Анатомия дна пульпарной камеры

Paul Krasner, DDS, and Henry J. Rankow, DDS

Определение количества и расположения устьев корневых каналов на дне пульпарной камеры может быть затруднено. Это особенно верно, когда зуб имеет массивную реставрацию, неправильно расположен (развернут) или кальцифицирован. После оценки 500 пульпарных камер удаленных зубов предложены новые правила для нахождения пульпарной камеры и устьев корневых каналов. Использование этих правил может помочь в определении положения пульповой камеры, а также точного расположения и количества корневых каналов в любом отдельном зубе.

Эндодонтическая терапия — это, по сути, хирургическая процедура, микроневрологическая хирургическая процедура. Поскольку основополагающим принципом, на котором выполняются все хирургические процедуры, является глубокое знание анатомии, любой попытке проведения эндодонтической терапии должно предшествовать глубокое понимание анатомии как пульповой камеры, так и системы корневых каналов. Попытка лечить систему корневых каналов без подробного анатомического описания была бы эквивалентна тому, что врач ищет аппендикс, даже не прочитав Анатомию Грея.

Литература, описывающая анатомию пульповой камеры в прошлом, была очень общей и предлагала мало специфики для определения количества и расположения устьев. Обсуждения, проводимые в печати и в классе, обычно представляют собой обобщения о среднем количестве каналов в разных зубах. Однако среднее количество каналов в зубе не имеет значения, когда речь идет об отдельном зубе. Аналогичным образом, описание расположения устьев каналов часто представлялось несистематическим образом. По сути, большинство рекомендаций сводилось к тому, чтобы сделать доступ в подходящем положении в клинической коронке и искать отверстия в надежде, что они будут видны. Если их нелегко заметить, существует мало рекомендаций по их безопасному поиску без опасности чрезмерного разрушения зуба или даже перфорации. Как известно любому опытному оператору, поиск устьев корневых каналов в зубах, которые были сильно восстановлены, разрушены кариесом или видоизменены предыдущим доступом, очень сложен. В этих случаях нормальная анатомия часто сильно искажается, и советы, приведенные в статьях и учебниках, не имеют большой ценности.

После формирования доступа в нескольких тысяч зубов в нашей практике мы почувствовали, что существуют последовательные, идентифицируемые анатомические конфигурации пульповой камеры и дна пульповой камеры. Это исследование было предпринято для наблюдения за анатомией пульповой камеры и дном пульповой камеры, а также для определения того, существуют ли конкретные, последовательные ориентиры или конфигурации, которые поддаются количественной оценке. Если эти ориентиры существуют, то задачу определения местоположения устьев можно сделать более систематической и, следовательно, с большей уверенностью. Это может помочь в рациональном подходе к лечению корневых каналов.

В общей сложности было использовано 500 удаленных постоянных человеческих зубов. Зубы были равномерно распределены между верхнечелюстными и нижнечелюстными передними, премолярами и молярами. У зубов были самые разнообразные коронки: интактные коронки, небольшие реставрации, большие реставрации, металлические и керамические коронки, а также кариес.

В общей сложности у 400 зубов коронки были срезаны горизонтально на уровне цементно-эмалевой границы (CEJ), так что можно было наблюдать очертания пульповой камеры относительно внешней поверхности зуба. Пятьдесят зубов были разрезаны в букколингвальном направлении через коронку и корни. Пятьдесят зубов были разрезаны в мезиодистальном направлении через коронку и корни. Каждый срез был промыт водой, высушен и исследован. Два наблюдателя исследовали каждый образец независимо и записали все наблюдаемые анатомические взаимосвязи. Эти взаимосвязи включали расположение устья, размер, цвет и форму. Затем эти наблюдения были сопоставлены, и были перечислены все последовательные закономерности. Линии были нарисованы на горизонтальных участках, чтобы легче было наблюдать взаимосвязи.

Наблюдались две категории анатомических особенностей: отношение пульповой камеры к клинической коронке и отношение устьев на дне пульповой камеры.

Были отмечены следующие наблюдения:
1. Пульповая камера всегда находилась в центре зуба на уровне цементно-эмалевой границ (CEJ) (рис. 1−3).
2. Стенки пульповой камеры всегда были концентричны внешней поверхности коронки на уровне CEJ (рис. 2).
3. Расстояние от внешней поверхности клинической коронки до стенки пульповой камеры было одинаковым по всей окружности зуба на уровне CEJ (рис. 3).

Правило централизации: дно пульповой камеры всегда расположено в центре зуба на уровне CEJ (фиг. 1−3).
Правило концентричности: стенки пульповой камеры всегда концентричны внешней поверхности зуба на уровне CEJ (фиг. 1−3).
Правило CEJ: CEJ является наиболее последовательным и повторяемым ориентиром для определения местоположения пульповой камеры.

РИС. 1. Срез моляра нижней челюсти, показывающий центральное расположение пульповой камеры.

Эти наблюдения были достаточно последовательными, чтобы можно было сформулировать несколько анатомических правил:

РИС. 2. Срез моляра нижней челюсти, показывающий концентричность стенок пульповой камеры к внешней поверхности зуба в CEJ.

Взаимосвязь Пульповой камеры с клинической коронкой

РИС. 3. Срез моляра нижней челюсти, показывающий равенство расстояния стенок пульповой камеры от внешней поверхности корня (стрелки).

Анатомия дна пульпарной камеры

Относительно всех зубов были отмечены следующие наблюдения:
1. Дно пульповой камеры всегда более темного цвета, чем окружающие стенки дентина (рис. 4А).
2. Эта разница в цвете создает отчетливое место соединения стенок и дна пульповой камеры (рис. 4B и 5).
3. Устья корневых каналов всегда расположены на стыке стенок и дна (рис. 5 и 6)
4. Устья корневых каналов расположены под углами в месте соединения стенок и дна [рис. 6 (А и В)].
5. Устья расположены в конце линий сращения развития корня, если таковые имеются [Рис. 7 (А-С)].
6. Линии сращения корней в процессе развития темнее, чем цвет дна (рис. 7А).
7. Репаративный дентин или кальцификации светлее, чем дно пульповой камеры, и часто скрывают его и устья (рис. 8).

РИС. 4. (А) Срез, показывающий темное дно пульпарной камеры (FI).

(B) Срез, показывающий место соединения светлых стен и темного дна (FWJ).

Рис 6. (А) Срез, показывающий устья (OL), расположенные на дне пульпарной камеры под углами в стыке дна и стенок (FWJ).

РИС. 5. Срез, показывающий устья (OL), расположенные на стыке дна и стенок (FWJ).

РИС. 8. Срез моляра нижней челюсти, показывающий светлый репаративный дентин на дне пульпарной камеры.

РИС. 7. (А) Срез, показывающий линии сращения корней в процессе развития (DRFL) и соединение дна и стенок (FWJ).
(В) Линии сращения корня нижнего моляра в процессе развития.
(С) Линии сращения корня верхнего моляра в процессе развития.

B) Схема моляра нижней челюсти, показывающая расположение устьев под углами на дне пульпарной камеры на стыке дна и стенок

Следующие наблюдения были отмечены относительно всех зубов, кроме моляров верхней челюсти:

1. Если провести линию в мезиально-дистальном направлении через центр дна пульповой камеры, устья каналов будут на одинаковом расстоянии по обе стороны от этой линии [рис. 9 (А и В)].

Правило симметрии 1: за исключением моляров верхней челюсти, устья каналов равноудалены от линии, проведенной в мезиально-дистальном направлении через дно пульповой камеры [рис. 9 (А и В)].
Правило симметрии 2: за исключением моляров верхней челюсти, устья каналов лежат на линии, перпендикулярной линии, проведенной в мезиально-дистальном направлении через центр дна пульповой камеры [рис. 9 (C и D)].
Правило изменения цвета: цвет дна пульповой камеры всегда темнее стенок (рис. 4А).
Правило расположения устьев 1: устья корневых каналов всегда расположены на стыке стенок и дна (рис. 5).
Правило расположения устьев 2: устья корневых каналов расположены под углами в месте соединения дна и стенки (рис. 5 и 6А).
Правило расположения устьев 3: устья корневых каналов расположены на конце линий сращения развития корня (рис. 7А).
Суммирование всех законов и правил показано на [рис. 10 (A и B)].

Наблюдались определенные закономерности и взаимосвязи в пульповой камере и на дне пульповой камеры. На основе этих наблюдений были предложены конкретные законы, которые помогут клиницисту более систематически определять местонахождение пульпарной камеры, а также количество и расположение устьев корневых каналов на дне пульпарной камеры.

Большинство практикующих врачей начинают лечение корневых каналов с предвзятых представлений об анатомии и положении пульповой камеры и корневых каналов. Эти идеи основаны на стилизованных изображениях интактных зубов, представленных в учебниках. Доступ к пульповой камере обычно рекомендуется исходя из этой идеальной анатомии, и врач работает «снаружи-внутрь». Однако после реставрации зуба окклюзионная анатомия может не иметь отношения к положению нижележащей пульповой камеры (например, у искусственной коронки). Использование этой искусственной анатомии в качестве ориентира для начала доступа к зубу может привести к перфорации в боковом направлении. В этом исследовании цементно-эмалевая граница (CEJ) была наиболее последовательным наблюдаемым анатомическим ориентиром. Независимо от того, насколько сильно клиническая коронка была разрушена или насколько обширно восстановлена, CEJ всегда можно было наблюдать. Учитывая наблюдение о том, что CEJ является наиболее надежным ориентиром для доступа, мы рекомендуем клиницисту игнорировать клиническую коронку в качестве ориентира для направления доступа и вместо этого рекомендуем использовать CEJ в качестве конечной «Северной звезды» для определения местоположения пульповой камеры.

Знание правила централизации поможет предотвратить перфорацию коронки в боковом направлении. Поскольку пульповая камера всегда расположена по центру на уровне CEJ, оператор может использовать CEJ в качестве круглой мишени независимо от того, насколько неанатомичной может быть клиническая коронка или реставрация. Даже если коронка расположена под тупым углом к корню, CEJ все равно может быть надежным ориентиром для определения местоположения пульповой камеры.

Правило концентричности поможет клиницисту правильно расширить свой доступ. Когда врач наблюдает выпуклость CEJ мезиобуккально (рис. 11), либо визуально, либо путем зондирования, он будет знать, что пульповая камера также будет расширяться в этом направлении. Если зуб узкий в мезиодистальном направлении, то врач будет знать, что пульповая камера будет узкой в мезиодистальном направлении (рис. 12). Это исследование привело к наблюдениям, касающихся дна пульповой камеры, которые ранее не были описаны. Эти наблюдения были сопоставлены, чтобы предложить правила, которые могут помочь практикующим врачам в определении количества и положения устьев корневых каналов любого зуба. Использование этих правил избавляет от догадок при поиске каналов. Единственным требованием для правильного использования является то, чтобы доступ в пульповую камеру был выполнен таким образом, чтобы было видно все дно пульповой камеры без каких-либо вышележащих препятствий.

После того, как это соединение будет четко видно, все правила симметрии и расположения устьев могут быть использованы для определения их точного положения и количества. Правила симметрии могут быть бесценны при определении точного положения каналов и часто указывают на наличие дополнительного неожиданного канала. Посмотрите на расположение устьев на дне пульповой камеры на [рис. 15 (А и В)]. Знание правил симметрии 1 и 2 сразу указывает на наличие четвертого канала. Действительно, это подразумевает не только наличие четвертого канала, но и то, где именно он расположен [рис. 15 (C и D)].

Правило изменения цвета служит руководством для определения того, когда доступ будет завершен. Надлежащий доступ будет завершен только тогда, когда можно будет визуализировать все дно пульповой камеры. Оператор знает, что он завершил доступ, когда он может очертить место соединения пола пульповой камеры и стенок на 360 градусов вокруг дна камеры (рис. 13). Поскольку отчетливый переход между светлым и темным всегда присутствует, если он не виден в одной части дна пульповой камеры, оператор знает, что необходимо удалить дополнительную вышележащую структуру. Эта структура может быть пломбировочным материалом, репаративным дентином или даже крышей пульповой камеры. Это препятствие для полной визуализации стен можно увидеть на рис. 8 и 14.

Правило расположения устьев 1 и 2 может быть использовано для определения количества и положения устьев корневого канала зуба. Поскольку все устья могут располагаться только вдоль стыка стенок и дна, черные точки, углубления или белые точки, которые наблюдаются где-либо еще (например, на стенках или на темном дне пульповой камеры), следует игнорировать, чтобы избежать возможной перфорации. Правило расположения устьев 2 может помочь сосредоточиться на точном расположении устьев. Вершины или углы геометрической формы темного дна пульповой камеры будут точно определять положение устья. Если канал кальцифицирован, то это положение в вершине с уверенностью укажет, где оператор должен начать проникать своим бором, чтобы удалить репаративный дентин из верхней части канала (рис. 15А, Е). Правило расположения устьев 1 и 2 в сочетании с правилом изменения цвета часто является единственным надежным показателем наличия и расположения вторых каналов в мезиобуккальных корнях моляров верхней челюсти [рис. 16 (А и Б)]. Посмотрите на анатомию дна на рис. 17А. Вдоль стыка дно-стенка в геометрии дна имеется угол между мезиобуккальным и небным устьями. Правило расположения устьев 1 и 2 диктуют наличие мезио-небного устья (рис. 17B). Это устье может находиться на любом расстоянии от каждого устья, но должно располагаться вдоль этой линии соединения.

Другой пример ценности знания анатомии дна пульпарной камеры можно увидеть на рис. 19А, на котором показан моляр нижней челюсти, который был разрезан на уровне CEJ. Используя правила анатомии дна пульпарной камеры, наблюдатель должен понять, что в этом зубе есть только два устья. Их расположение показано на рис. 19B.

Отношения, которые мы наблюдали, происходили с очень высокой частотой. Более 95% образцов, которые мы наблюдали, демонстрировали все эти правила. Однако были и исключения. Особенно сильно отклонялись вторые и третьи моляры нижней челюсти. Примерно у 5% этих зубов чаще всего была другая анатомия. Эта анатомия часто описывалась в литературе и клинически наблюдалась как С-образный канал. Однако даже в этих зубах действуют правила изменения цвета и расположения устьев 1. Однако правила симметрии 1 и 2 и расположения устьев 2 и 3 в них не соблюдаются.

Правила симметрии 1 и 2, изменение цвета, расположение устьев 1 и 2 могут быть применены к любому зубу. Они особенно ценны, когда присутствует неожиданная или необычная анатомия. Обратите внимание на схематическое изображение дна полости пульпарной камеры второго премоляра верхней челюсти (рис. 18А). Знание правил анатомии дна пульпарной камеры сразу же приводит наблюдателя к пониманию того, что в этом зубе есть три канала (рис. 18B).

Последствия и применение этих правил весьма обширны и разнообразны. С использованием этих правил была разработана специальная методика определения количества и положения устьев корневых каналов в зубах, особенно в сильно кальцифицированных пульпарных камерах. Этот метод будет обсуждаться в следующей статье.

Причиной большинства эндодонтических неудач является неадекватная биомеханическая инструментация системы корневых каналов. Это может быть результатом недостаточного знания анатомии корневых каналов. Поскольку до начала лечения никогда нельзя знать, сколько корневых каналов в зубе, только систематическое знание анатомии дна пульповой камеры может обеспечить большую уверенность в общем количестве корневых каналов в конкретном зубе.

Знание среднего количества корневых каналов в зубе имеет ограниченное клиническое значение для конкретного зуба, подлежащего лечению. Если один или несколько корневых каналов остаются ненайденными, неудача потенциально увеличивается. Таким образом, единственный способ обеспечить наилучшие условия для успеха — это установить полный объем системы корневых каналов. Это исследование показало, что существуют последовательные закономерности анатомии как пульпарной камеры, так и дна пульпарной камеры. Эти последовательные закономерности были проанализированы, и на их основе были предложены правила. Эти правила могут быть использованы, чтобы помочь практикующим врачам определить общее количество каналов в любом зубе и конкретное расположение устьев на дне пульповой камеры.

РИС. 9. (А) Срез моляра нижней челюсти, показывающий равноудаленность устьев от мезиодистальной линии.
(В) Моляр нижней челюсти, показывающий равноудаленность устьев от мезиодистальной линии.
(С) Срез моляра нижней челюсти с устьями, перпендикулярными мезиодистальной линии.
(D) Моляр нижней челюсти с устьями, перпендикулярными мезиодистальной линии.

РИС. 10. (А) Срез, показывающий правила симметрии 1 и 2 и расположение устьев 1, 2 и 3.
(В) Правила симметрии 1 и 2 и расположение устьев 1, 2 и 3.

РИС. 12. Срез, показывающий мезиодистально узкую пульповую камеру в мезиодистально узкой клинической коронке (срез в CEJ).

РИС. 11. Срез с выпуклостью CEJ (CB) с концентрической стенкой камеры.

РИС. 15. (А) Срез с анатомией дна пульповой камеры, которая, благодаря правилам симметрии и расположения устьев, указывает на наличие четвертого канала.
(В) Анатомия дна пульповой камеры, которая, благодаря правилам симметрии и расположения устьев, указывает на наличие четвертого канала.
(С) Срез моляра нижней челюсти, который показывает наличие и положение четвертого канала.
(D) Моляр нижней челюсти, который показывает наличие и расположение четвертого канала.
(E) Срез, показывающий соединение дно-стенка (FWJ) и отсутствие четкого соединения дно-стенка (NJWL).
(F) Срез, показывающий использование правила симметрии (стрелки), чтобы показать, с чего начинать удаление вышележащей крыши или репаративного дентина.

РИС. 16. (А) Срез моляра верхней челюсти, который использует правило расположения устьев, чтобы показать потенциальные места кальцифицированных каналов (PCC) и расположение устьев (OL).
(B) Верхнечелюстной моляр, который использует правило расположения устьев, чтобы показать потенциальные места кальцифицированных каналов (PCC).

РИС. 14. Срез показывает недостаточный доступ.

РИС. 13. Срез показывает полный доступ, что позволяет визуализировать дно пульпарной камеры, встречающийся со стенками на 360 градусов.

РИС. 18. (А) Доступ в премоляре и дно пульповой камеры с анатомией, которая, используя правила симметрии и расположения устьев, показывает наличие третьего канала.
(В) Доступ в премоляре и пульповая камера, которые показывают наличие и положение третьего канала.

РИС. 19. (А) Срез моляра нижней челюсти, который, используя правила симметрии и расположения устьев, показывает наличие двух устьев.
(В) Моляр нижней челюсти, который, используя правила симметрии и расположения устьев, показывает наличие двух устьев.

РИС. 17. (А) Срез, показывающий положение мезиопалатального устья (MPC) после правил расположения устьев.
(В) Положение мезиопалатального устья (МРС) после правила расположения устьев.