Распространённость апикального периодонтита в результате первичного эндодонтического лечения премоляров и моляров: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии

Резюме
Введение: Целью данного ретроспективного когортного исследования было оценить частоту пропущенных каналов в эндодонтически пролеченных зубах у пациентов из района Большой Филадельфии, а также определить влияние ранее нелеченных корневых каналов на исход эндодонтического лечения.

Методы: Всего было проанализировано 1397 томограмм, полученных методом конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) за период с января 2013 по июль 2015 года. Исследование проводилось с использованием аппаратов Kodak 9000 3D (поле обзора с вокселем 76 мкм) и Morita Veraviewpocs 3D F40 (воксель 125 мкм). В исследование включались все премоляры и моляры с ранее проведенным эндодонтическим лечением. Пропущенным корневым каналом считался незапломбированный корневой канал, идущий от цементно-эмалевого соединения до верхушки корня, включая ответвления от основного канала в корональной, средней или апикальной трети. Перипикальное поражение диагностировалось при наличии нарушения непрерывности ламинальной пластинки (lamina dura) и при пониженной плотности в области верхушки корня, которая была не менее чем в два раза шире периодонтальной щели.

Выводы: Перед проведением повторного эндодонтического лечения следует проводить обследование с помощью КЛКТ с ограниченным полем обзора, чтобы выявить пропущенные корневые каналы. Эта информация поможет клиницистам не только обнаружить корневые каналы на клиническом этапе, но и определить необходимость хирургического вмешательства.

Результаты: Общая частота пропущенных каналов составила 23,04%. Наибольшее количество пропущенных каналов наблюдалось в зубе No26 — 46,5%, затем в зубе No16 — 41,3%. Чаще всего пропущенные каналы выявлялись в верхних молярах — 40,1%, а наименьшая частота наблюдалась в верхних премолярах — 9,5%. Была обнаружена статистически значимая связь между пропущенными каналами и наличием периапикальных поражений (P < 0,05). Зубы с пропущенным корневым каналом имели в 4,38 раза более высокую вероятность быть ассоциированными с очагом поражения.

Многие прогностические исследования изучали распространённость апикального периодонтита и пытались определить потенциальные факторы риска, влияющие на исход эндодонтического лечения. Такими факторами являются наличие заболевания до лечения, состояние пульпы, уровень рабочей длины, формирование и дезинфекция системы корневых каналов, а также качество обтурации и реставрации. Все они были связаны с прогнозом лечения и хорошо описаны в эндодонтической литературе (1–5).

Ключевые слова: Апикальный периодонтит, КЛКТ, исход эндодонтического лечения, частота пропущенных каналов, пропущенный корневой канал, распространённость апикального периодонтита.

Оптимальный прогноз при лечении корневых каналов в значительной степени зависит от успешного удаления микроорганизмов из инфицированных каналов и предотвращения их повторного проникновения в корневую систему (1, 2). Однако причины неудачного исхода эндодонтического лечения являются многофакторными и не могут быть сведены к какому-либо одному фактору (3, 4).

Тем не менее, в эпидемиологических исследованиях существует присущая им проблема: различия в клинической практике трудно поддаются контролю, и многие прогностические факторы до сих пор остаются неизвестными.

Многие прогностические исследования собирали данные о факторах риска, таких как диагноз, наличие апикального периодонтита, методики инструментальной обработки и пломбировки каналов, используя хорошо задокументированные истории болезни и рентгеновские снимки для оценки технического качества пломбировки корневых каналов. Однако критерии для оценки факторов риска должны основываться на измеримых, воспроизводимых и количественно оцениваемых показателях (6, 7).

Sjogren и соавт. (2) оценивали качество лечения на основании уровня пломбирования по отношению к верхушке корня на рентгенограмме, в то время как Ray и Trope (4) учитывали и уровень, и плотность пломбировочного материала для оценки технического качества эндодонтического лечения. Chugal и соавт. (8) включили в свою систему оценки риска исхода не только рентгенологические данные, но и клиническую информацию, такую как потеря рабочей длины в процессе лечения.

Параметры, определяющие качество пломбировки корневого канала, различаются у разных исследователей, и при классификации пломбировок как адекватных или неадекватных применяются различные пороговые значения. В некоторых исследованиях параметром качества считался уровень окончательной пломбировки относительно верхушки корня, однородная плотность пломбировочного материала без пустот или сочетание этих двух показателей.

Изображения высокого разрешения позволяют выявлять дополнительные корневые каналы, анатомические вариации, перфорации, резорбции корней и патологии, поражающие твердые ткани (13–15).

Ограничения двухмерных рентгеновских изображений в отображении трёхмерных (3D) структур хорошо известны. Несмотря на то, что эпидемиологические исследования подробно задокументировали, что техническое качество пломбировки корневого канала — один из немногих факторов, надежно коррелирующих с исходом лечения, исследователи неоднократно указывали на ограничения внутриоральных рентгенограмм при диагностике апикального периодонтита и выявлении боковых пустот в овальных корневых каналах или многокорневых зубах (9, 10).

Таким образом, целью данного ретроспективного когортного исследования было оценить частоту пропущенных корневых каналов в ранее эндодонтически пролеченных зубах у пациентов из района Большой Филадельфии, а также изучить влияние ранее нелеченных корневых каналов на исход эндодонтического лечения.

В последнее время в эндодонтию была внедрена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) с ограниченным полем обзора (ОПО), и её применение быстро стало широко распространённым. Точные трехмерные изображения, полученные с помощью КЛКТ, обеспечивают более высокую чувствительность при сопоставлении снимков с реальными анатомическими структурами (11) и устраняют множество ограничений традиционной рентгенографии (12).

Многие исследователи подчеркивали важность обнаружения всех существующих каналов в корневой системе для достижения оптимального прогноза, а также обсуждали потенциально негативное влияние ранее нелеченных корневых каналов на исход эндодонтического лечения. Многочисленные данные о пропущенных каналах в случаях неудачного лечения, требующих повторного вмешательства, уже были опубликованы (13, 16, 17). Однако до настоящего времени не были представлены данные о частоте пропущенных корневых каналов и их влиянии на эндодонтический прогноз.

В исследование были включены все КЛКТ-изображения, полученные от пациентов, направленных в отделение эндодонтии Пенсильванского университета для проведения стоматологического лечения в период с января 2013 года по июль 2015 года. Пациенты обращались по различным клиническим показаниям, однако причины направления и типы запрашиваемого лечения в анализ данных данного исследования не включались.

Снимки КЛКТ с ограниченным полем обзора выполнялись с использованием аппаратов Kodak 9000 3D System (поле обзора 50 × 37 мм, размер вокселя — 76 мкм; Carestream, Рочестер, Нью-Йорк; n = 903) и Morita Veraviewpocs 3D F40 (поле обзора 40 × 40 мм, размер вокселя — 125 мкм; Morita Mfg, Киото, Япония; n = 494).

В исследование включались все премоляры и моляры с ранее проведенным эндодонтическим лечением. Аксиальные, сагиттальные и корональные изображения каждого корня выравнивались по вертикальной (от устья канала до верхушки) и горизонтальной (от медиальной до дистальной) осям, параллельным продольной оси каждого канала. Первоначально анализировались аксиальные срезы на наличие незапломбированных участков канала, а затем находки подтверждались при просмотре сагиттальных и корональных изображений.

Все аксиальные, сагиттальные и корональные срезы каждого сканирования оценивались двумя наблюдателями в группе — эндодонтистом с опытом анализа КЛКТ и ординатором второго года обучения по эндодонтии. Сканирования просматривались с использованием программного обеспечения, поставляемого вместе с КЛКТ, и исследователи имели полный доступ ко всем функциях для манипуляций с изображениями. Просмотр проводился в клинической обстановке на 24-дюймовых мониторах (разрешение 1920 × 1200 при 60 Гц), предоставленных производителями КЛКТ.

Перипикальное поражение диагностировалось при наличии нарушения непрерывности ламинальной пластинки (lamina dura) и пониженной плотности в области верхушки корня, если её ширина была как минимум в два раза больше ширины периодонтальной щели (10, 18).

Для оценки связи между пропущенными каналами и наличием апикального периодонтита применялись точный критерий Фишера и расчет отношения шансов.

Незапломбированные каналы, идущие от цементно-эмалевого соединения до верхушки корня, включая ответвления от основного канала в корональной, средней или апикальной трети, классифицировались как пропущенные и ранее нелеченные корневые каналы.

Таблица 1. Распределение зубов, включенных в исследование

Всего было проанализировано 1397 томографических объемов КЛКТ. Из них для дальнейшего исследования были отобраны 655 сканов, на которых был виден один или несколько эндодонтически леченых боковых зубов верхней или нижней челюсти.

Из исследования были исключены:

В 655 сканах было проанализировано 1137 эндодонтически леченых зубов (см. Таблицы 1 и 2). Общая распространенность периапикальных поражений составила 59,5% (676 из 1137 зубов). Наибольшая распространенность очагов наблюдалась в:

Общая частота пропущенных корневых каналов составила 262 из 1137 зубов, или 23,04%. Наибольшая частота пропущенных каналов по отдельным зубам наблюдалась в:

• верхних молярах — 148 из 369 (40,1%),

а наименьшая частота — в

• верхних премолярах — 25 из 262 (9,5%).

Распространённость периапикальных поражений в зубах с пропущенными каналами составила 217 из 262 (82,8%). Во всех случаях очаги поражения располагались вокруг корня с пропущенным корневым каналом. Была выявлена статистически значимая разница в частоте поражений, если канал был пропущен (P < 0,05). Зуб с пропущенным каналом был в 4,38 раза более склонен к развитию периапикального поражения.

Чаще всего пропущенные каналы встречались в:

Результаты показали, что:

Таблица 2: Частота пропущенных каналов по группам зубов

Поперечные (по срезам) исследования — это такие исследования, в которых информация собирается систематически в четко определенной популяции в конкретный момент времени с целью описания распространенности заболевания и установления связи между заболеванием и воздействием этиологических агентов и патогенных факторов на испытуемых (6).

Целью данного исследования было определить распространенность апикального периодонтита и выявить связь между ранее нелеченными каналами, обнаруженными на КЛКТ-изображениях, и наличием апикального периодонтита.

Ограничением такого метода сбора данных является то, что он не позволяет учесть все причинные факторы, влияющие на исход лечения, а также динамику заживления. Например:

В проспективном клиническом исследовании Hoen и Pink(16) обнаружили пропущенные каналы в 42% зубов, которые подвергались повторному эндодонтическому лечению. В настоящем исследовании общая частота пропущенных корневых каналов составила 23,04%. Разница между этим показателем и предыдущими данными может объясняться различием в выборках: в нашем исследовании анализировались не только зубы с неудачным лечением, но все пролеченные зубы.

В настоящем исследовании не рассматривались причины проведения трехмерной визуализации или направления на нее, и анализу подвергались все эндодонтически леченые зубы, попавшие на КЛКТ-исследования. Можно предположить, что у данной выборки — пациентов, направленных в эндодонтическую клинику — может быть повышенная распространенность апикального периодонтита. Тем не менее, полученные результаты показали выраженную связь между наличием пропущенного (ранее нелеченного) канала и апикальным поражением.

Высокая частота пропущенных каналов у пациентов, нуждающихся в повторном эндодонтическом лечении, уже была описана в эндодонтической литературе. Так, Huumonent и соавт. (13) сравнили диагностическую ценность данных, полученных с помощью внутриоральной радиографии и КТ, при оценке верхних моляров, нуждающихся в повторном эндодонтическом лечении. В их когорте в мезиобуккальном корне 30 из 39 зубов (76,9%) были обнаружены два канала. Периапикальные поражения вокруг мезиобуккального корня были выявлены в 81,4% случаев (22 из 27), когда был обнаружен ранее нелеченный - пропущенный канал.

Результаты показали, что мезиобуккальный 2-й канал был наиболее часто пропускаемым в верхних молярах. В 62% случаев пропущенными каналами в нижних первых молярах были вторые дистальные каналы. Однако неожиданным стало то, что в 78% случаев пропущенные корневые каналы во вторых нижних молярах находились в мезиальном корне. Насколько нам известно, это наблюдение впервые описано в эндодонтической литературе. Трудности визуализации всей пульповой камеры и некорректный доступ к мезиальным каналам во вторых нижних молярах могут быть факторами, способствующими их пропуску.

Matherne и соавт. (19) оценивали точность КЛКТ-изображений и цифровых прицельных рентгенограмм, сделанных под двумя разными углами в in vitro условиях. В сравнении с КЛКТ-оценками, эндодонтисты в 40% случаев не смогли обнаружить один или более корневых каналов, даже несмотря на то, что изображения делались в отсутствии мешающих анатомических структур.

Совместное заявление Американской ассоциации эндодонтистов (AAЭ) и Американской академии челюстно-лицевой радиологии (ААЧЛР), опубликованное в 2015 году, рекомендует использовать КЛКТ с ограниченным полем обзора в качестве метода визуализации при первичном лечении зубов с предполагаемыми дополнительными каналами, сложной анатомией или аномалиями развития (20). Однако то же заявление рекомендует применять КЛКТ при повторном лечении для оценки:

На протяжении многих лет различные исследования и клинические наблюдения пытались оценить частоту наличия дополнительных корневых каналов и выявить признаки и предикторы их наличия на рентгенограммах, чтобы помочь клиницистам найти все каналы во время эндодонтического лечения.

Ранее опубликованные данные, а также результаты настоящего исследования, касающиеся частоты пропущенных каналов, убедительно свидетельствуют в пользу применения КЛКТ с ограниченным ОПО перед любым повторным эндодонтическим лечением с целью выявления возможных пропущенных или нелеченных корневых каналов. Знания, полученные из трехмерных изображений, помогают не только клинически выявлять пропущенные корневые каналы, но и принимать обоснованные решения о необходимости хирургического вмешательства.

Тем не менее, при применении рентгенологических методов всегда следует соблюдать принцип ALARA (As Low As Reasonably Achievable — «максимально низкое обоснованное облучение»), и клиницист должен руководствоваться профессиональным суждением, соотнося полученную информацию с уровнем радиационного воздействия.

Признаки «исчезновения» или сужения канала, описываемые как "fast break" (резкое прерывание), были интерпретированы на предоперационных рентгенограммах как указание на бифуркацию канала. В ранее леченых зубах эксцентричное расположение пломбировочного материала относительно анатомического контура корня рассматривалось как признак наличия дополнительного канала (16).

Трехмерные изображения высокого разрешения, полученные с помощью КЛКТ, устраняют ряд ограничений традиционной рентгенографии (12). В настоящем исследовании были тщательно проанализированы все аксиальные, сагиттальные и корональные срезы каждого зуба. Только после подтверждения наличия незапломбированного канала на всех проекциях он учитывался как ранее нелеченный.

Однако важно отметить и ограничения КЛКТ, связанные с артефактами от рассеивания лучей и их усиления, возникающими из-за плотных окружающих структур, таких как эмаль и рентгеноконтрастные материалы — металлические штифты, реставрации и пломбирование корневых каналов (21, 22). Таким образом, несмотря на исключение некоторых случаев из-за артефактов, возможно, что участки ранее нелеченных каналов, находящиеся вблизи рентгеноконтрастных материалов, могли быть не замечены в рамках данного исследования.

Также была обнаружена корреляция между эксцентричным расположением пломбировки и наличием дополнительного канала на аксиальных и корональных КЛКТ-срезах. Этот подход может быть полезным клиническим инструментом и должен учитываться при анализе КЛКТ.

Также было показано, что распространенность апикальных поражений, выявленных с помощью КЛКТ, значительно выше при симптоматическом необратимом пульпите по сравнению с бессимптомным (10).

В перекрестных исследованиях апикальный периодонтит часто наблюдался в зубах с запломбированными корневыми каналами, и сообщалось о частоте от 25% до 50%. В нашем исследовании общая распространенность апикального периодонтита составила 59,45% среди зубов с эндодонтическим лечением. Частота выявления апикального периодонтита в данной группе пациентов может показаться выше по сравнению с ранее полученными данными, однако многие исследователи отмечали высокую чувствительность КЛКТ в выявлении даже незначительных изменений костной структуры в периапикальной области.

Когда состояние апекса оценивалось как по КЛКТ, так и по прицельным рентгенограммам с применением хорошо известной системы шкалирования периапикального индекса (ПИ), исследователи пришли к выводу, что КЛКТ дает более высокие баллы, чем периапикальные или панорамные снимки (15, 23).

Velvart и соавт. (24) сопоставили данные высокоразрешающих КЛКТ-исследований с клиническими находками и подтвердили визуализацию всех очагов поражения, диагностированных по КЛКТ, во время хирургического вмешательства.

Эти результаты указывают на высокую точность КЛКТ в выявлении апикального периодонтита. Однако необходимо проявлять осторожность при интерпретации изображений апикальных тканей на КЛКТ, особенно при наличии незначительных изменений, поскольку гистологическая верификация этих изменений пока отсутствует в эндодонтической литературе. Связь между результатами КЛКТ и гистологическими находками требует дальнейшего изучения.

В экспериментальном исследовании на животных, оценивающим заживление после апикальной хирургии, было установлено, что результаты, полученные с помощью КЛКТ и микро-КТ, соответствовали гистологическим данным (11).