Динамика периапикальных дефектов ранее эндодонтически пролеченных зубов, оставленных под наблюдение: долгосрочное исследование

Резюме
Введение: Долгосрочная динамика периапикальных дефектов ранее эндодонтически пролеченных зубов, до конца не изучена, что создает клиническую дилемму относительно необходимости вмешательства. Целью исследования была ретроспективная оценка отдаленной динамики периапикальных патологий, которые остались без вмешательства в эндодонтически пролеченных зубах.

Методы: Исследования зубов у пациентов, проходивших лечение в государственной стоматологической клинике, были ретроспективно оценены на предмет наличия периапикальных поражений в эндодонтически пролеченных зубах. Динамика включенных периапикальных патологий оценивалась на основе изменения показателя периапикального индекса (ПАИ) в период между 2 последовательными визитами с интервалом не менее 4 лет. Была проведена статистическая оценка влияния различных факторов на динамику заживления.

Выводы: Неудовлетворительное пломбирование корневых каналов и негерметичная реставрация могут негативно повлиять на долгосрочную динамику периапикальных патологий, которые остаются без вмешательства в эндодонтически пролеченных зубах. Поэтому в случаях неудовлетворительного пломбирования корневых каналов или негерметичной реставрации может быть показано дальнейшее вмешательство.

Результаты: Исследовались 74 пациента с 200 эндодонтически пролеченными зубами с периапикальными патологиями, которые соответствовали критериям включения. 57 (28,5%) дефектов остались без изменений, 103 (51,5%) дефекта ухудшились (показатель ПАИ увеличился), а 40 (20%) дефектов улучшились (показатель ПАИ снизился). Было обнаружено, что неудовлетворительное пломбирование корневых каналов и их реставрация отрицательно влияют на отдаленную динамику периапикальных поражений (P < 0,05). Возраст, пол и наличие коронок не оказали статистически значимого влияния на динамику поражения(P > .05).

Целью данного исследования была ретроспективная оценка отдаленной динамики периапикальных дефектов, которые остались без вмешательства в эндодонтически пролеченные зубы, и влияния возможных факторов.

Ключевые слова: Эндодонтически пролеченные зубы, периапикальный дефект/патология, персистирующий апикальный периодонтит.

Основной целью эндодонтического лечения является либо профилактика, либо лечение периапикальной патологии. Однако относительно высока распространенность персистирующего апикального периодонтита (AП) в эндодонтически пролеченных зубах, варьирующий от 40% до 61%, был выявлен в ходе перекрестных исследований. Основной причиной сохранения АП после эндодонтического лечения являются бактерии, остающиеся в системе корневых каналов или проникающие в систему корневых каналов в результате отсутствия герметизма в коронковой части. Дополнительные возможные причины включают наличие истинных кист, экстрарадикулярную инфекцию или реакции на инородное тело. Альтернативные методы лечения персистирующего АП включают повторное эндодонтическое лечение, апикальная хирургия или удаление зуба. Другой альтернативой в некоторых случаях является сохранение зуба без вмешательства и принятие протокола длительного наблюдения. Каковы могут быть последствия лечения или нелечения существующей патологии, является важнейшим вопросом, который лежит в основе процесса принятия клинических решений. Однако долгосрочная динамика периапикальных поражений эндодонтически пролеченных зубов и возможные влияющие на них факторы до конца не изучены, что создает реальную клиническую дилемму относительно необходимости вмешательства.

Были ретроспективно собраны все данные о пациентах, проходивших лечение в государственной стоматологической клинике в период с 2007 по 2009 год. Дополнительно оценивались только записи о двух последовательных полных обследованиях с интервалом не менее 4 лет. В исследование были включены эндодонтически пролеченные зубы (ЭЛ) и с коронками, которые были пролечены по крайней мере за 1 год до первого обследования, и с периапикальным дефектом, присутствовавшим при первом обследовании. Были включены только те зубы, которые были представлены при обследовании периапикального статуса, с рентгеновскими снимками в двух проекциях с различными углами наклона.

Из исследования были исключены зубы, которые были удалены, повторно эндодонтически пролечены или с коронковой реставрацией, замененной непосредственно перед повторным обследованием. Зубы с рентгенологическим дефектом, расположенным не в периапикальной области, и/или с заметной перфорацией корня или вертикальным переломом корня также были исключены.

Периапикальный статус зубов с периапикальными дефектами оценивался в процессе включения и в каждый момент времени с использованием показателя периапикального индекса (ПАИ). Для калибровки наблюдателями был использован набор из 100 рентгенограмм, пронумерованных последовательно. Был использован оценочный лист с соответствующей рентгенограммой.

Все соответствующие рентгенограммы были оцифрованы в формат JPEG с помощью цифровой камеры Nikon CoolPics 950 (Nikon, Токио, Япония) с разрешением 1600 на 1200 пикселей; яркость и контрастность всех изображений были автоматически скорректированы с помощью программного обеспечения Adobe Photoshop 7.0(Adobe, Сан-Хосе, Калифорния), а затем изображения оценивались в темной комнате с использованием 15-дюймового экрана компьютера с разрешением 1280 на 800 пикселей. Изображения, полученные при первоначальном обследовании периапикального статуса, были оценены на предмет соответствия критериям включения и исключения отдельно двумя наблюдателями (T.G. и I.T.). Позже, только для включенных случаев, последующие обследования периапикального статуса были оценены отдельно двумя наблюдателями (T.G.и I.T.). В случаях разногласий наблюдатели совместно оценивали полученные изображения до тех пор, пока не было достигнуто соглашение.

Из медицинских карт пациентов были собраны данные по следующим представляющим интерес переменным: возраст, пол, период наблюдения, наличие коронок и расположение зубов. Качество пломбирования корневого канала оценивалось рентгенологически и оценивалось как 'адекватное' в том случае, если все каналы были обтурированы, пустоты отсутствовали, а пломбирование корневого канала заканчивалось на расстоянии от 0 до 2 мм от рентгенографической вершины. Неудовлетворительно запломбированные корневые каналы, которые не соответствовали этим критериям, были определены как 'неадекватные'.

В исследование были включены только те случаи, когда показатель ПАИ составил 2 балла, определенный на основании первоначального обследования периапикального статуса. Для многокорневых зубов оценка ПАИ была определена на основе корня с наихудшей оценкой. В сомнительных случаях был присвоен более высокий балл. Динамика периапикального статуса между двумя последовательными обследованиями была определена как 'улучшенная', когда показатель ПАИ снижался, 'неизменная', когда показатель ПАИ оставался неизменным, или 'ухудшенная', когда показатель ПАИ увеличивался. Для пациентов, которые получили оценку ПАИ в 5 баллов как при первоначальном, так и при последующих обследованиях статуса, динамика периапикального статуса между двумя последовательными обследованиями статуса была определена следующим образом: 'улучшилось', когда размер периапикального дефекта уменьшился, 'не изменилось', когда размер периапикального дефекта остался неизменным, или 'ухудшилось', когда размер периапикального дефекта увеличился.

Влияние интересующих переменных на разницу в периапикальном статусе между двумя последовательными обследованиями было статистически оценено с использованием логистической регрессии. Чтобы оценить влияние возможных переменных, представляющих интерес, на периапикальные изменения, была построена модель множественной линейной регрессии с использованием метода обобщенных оценочных уравнений. Этот метод позволил нам учесть эффект кластеризации нескольких зубов у одного пациента. Была проведена классификация поражений на 'ухудшение степени дефекта' (да/нет). Для моделирования этой бинарной переменной была использована логистическая регрессия с использованием метода обобщенных оценочных уравнений. Статистическая значимость была установлена на уровне P <0,05.

Качество коронковой реставрации было оценено рентгенологически и было определено как 'адекватное', когда постоянная реставрация оказалась неповрежденной рентгенологически. Коронка была определена как 'неадекватная' в случаях, когда постоянные коронки имели заметные признаки выступов или нависающих краев, а также в случаях рецидива кариеса.

Первоначально было проведено в общей сложности 720 обследований периапикального статуса; 74 из них, которые проводились последовательно, были дополнительно проанализированы. В ходе этих обследований периапикального статуса 398 зубов были подвергнуты эндодонтическому лечению; 200 из этих зубов с периапикальными патологиями, имевшимися при первом обследовании, соответствовали критериям включения. Таким образом, заключительная группа исследования состояла из 74 пациентов (38 [51,45%]). женщин и 36 [48,6%] мужчин) с оценкой 200 зубов (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение начальных и конечных значений периапикального индекса (ПАИ) (медиана = 6-летний интервал)

Возраст пациентов варьировался от 27 до 70 лет (медиана = 48 лет). Временной интервал между двумя обследованиями составлял от 4 до 8 лет (медиана = 6 лет). Распределение количества послеоперационных осложнений, качества ЭЛ и коронковой реставрации для каждого зуба показано в таблице 2. Из общего числа 200 обследованных зубов динамика периапикального статуса между двумя последовательными обследованиями была отмечена как 'неизменная' у 57 (28,5%) зубов (рис. 1А и Б), 'ухудшившаяся' у 103 (51,5%) зубов (рис. 2А и Б), и 'улучшилось' состояние 40 (20%) зубов (рис. 3А и Б).

Изменение показателя ПАИ между двумя последовательными обследованиями состояния показано на рисунке 4 (P > .05).

Неудовлетворительное пломбирование корневых каналов (n = 123, 61%) или несостоятельная реставрация (n = 97, 48%) отрицательно сказались на динамике периапикального статуса (P < 0,05) (рис. 5). Возраст, пол, расположение зубов и наличие послеоперационных швов не оказали статистически значимого влияния на динамику периапикального статуса (Р > 0,05).

Рис. 1. Неизмененный периапикальный статус премоляра верхней челюсти слева (2.5): (А) первичное обследование периапикального статуса и (Б) 5-летнее наблюдение.

Взаимосвязь между апикальным периодонтитом и бактериальными инфекциями в системе корневых каналов хорошо установлена, и общепризнано, что апикальный периодонтит обычно не излечивается без вмешательства. После эндодонтического лечения показано клиническое и рентгенологическое наблюдение для определения результатов лечения. В случае стойкого поражения после эндодонтического лечения обычно выбирают дополнительное эндодонтическое лечение или удаление зуба (16). В некоторых случаях, особенно при бессимптомном течении зубов, когда клиническая и рентгенологическая история заболевания неизвестна, может быть рассмотрен протокол длительного наблюдения.

Рисунок 2. Ухудшение периапикального статуса моляра верхней челюсти слева (2.6): (А) первичное обследование периапикального статуса и (Б) через 4 года наблюдения.

Однако, поскольку долгосрочный прогноз для зубов с персистирующим АП, которые остаются без вмешательства, до конца не выяснен, принятие рациональных клинических решений затруднено. Fristad и соавт. (30) сообщили, что некоторые зубы, которые на основании рентгенографической оценки считались пораженными через 10-17 лет после лечения, считались зажившими после дополнительного 10-летнего наблюдения. Таким образом, они продемонстрировали потенциал позднего заживления неудачных эндодонтических процедур, оставшихся без вмешательства, в течение длительного периода наблюдения. Целью настоящего исследования была ретроспективная оценка отдаленной динамики периапикальных поражений в эндодонтически пролеченных зубах, оставшихся без вмешательства, на основе полного рентгенологического обследования.

Рисунок 3. Улучшение периапикального статуса моляра нижней челюсти справа: (А) первичное обследование периапикального статуса и (Б) 7-летнее наблюдение.

Для оценки была выбрана серия периапикальных рентгенограмм всей полости рта, а не панорамных рентгенограмм, поскольку последние считаются менее показательными, чем периапикальные рентгенограммы, при выявлении периапикальных остеолитических поражений, особенно во фронтальной области. Eckerbom and Magnusson показали, что надежность только 1 внутриротовой прицельной рентгенограммы была низкой при оценке эндодонтического лечения. Было доказано, что абсолютная диагностическая ценность одного периапикального снимка запломбированного корня зуба ограничена. Таким образом, в настоящем исследовании использование полного обследования периапикального статуса позволило поставить диагноз на основе, по крайней мере, 2 периапикальных рентгеновских снимков с различными углами наклона.

ТАБЛИЦА 2. Распределение показателей качества эндодонтического лечения, коронковой реставрации и наличия коронок для каждого зуба в отдельности

Адекватная коронковая реставрация = рентгенологически постоянная коронка выглядит неповрежденной; неадекватная коронковая реставрация = на постоянной коронке имеются заметные рентгенологические признаки выступов, онависающих краев или вторичного кариеса; адекватное пломбирование корневых каналов = рентгенологически все каналы выглядят обтурированными, пустоты отсутствуют, а пломбирование корневых каналов завершилось на расстоянии от 0 до 2 мм не доходя до рентгенографической вершины. Корневые пломбы, которые не соответствовали этим критериям, были определены как неадекватные.

Оценка долгосрочных результатов эндодонтического лечения, основанная на рентгенографическом исследоване в момент времени после лечения, ограничена, поскольку она дает только статичное представление о ходе динамического процесса. Однако в текущем исследовании данные были собраны в 2 разных временных точках, что позволило оценить динамику периапикального статуса. В настоящем исследовании периоды времени между 2 обследованиями проводились в течение 4-8 лет. Orstavik обнаружил, что в некоторых случаях для полного излечения апикального периодонтита после эндодонтического лечения требовалось 4 года. Strindberg показал, что процесс заживления зубов с апикальным периодонтитом, подвергающихся эндодонтическому лечению стабилизировался через 4 года после ЭЛ.

Оценка ПАИ состоит из 5 категорий, каждая из которых представляет собой ступень по порядковой шкале, варьирующуюся от нормального периапикального индекса до тяжелого апикального периодонтита. Рентгенограммы из оригинального материала Brynolf представляли каждую из 5 групп и использовались в качестве визуальных ориентиров при разработке шкалы ПАИ. Случаи, включенные в настоящее исследование, были отнесены к категориям по шкале ПАИ с использованием визуальных ссылок на 5 категорий. Если возникали какие-либо сомнения в том, какую оценку следует присвоить зубу, выбирался более высокий балл. Это правило было основано на выводе о том, что гистологическое исследование обычно выявляет более распространенное поражение, чем рентгенологическое исследование.

В данном исследовании оценивалось не только наличие, но и степень апикального периодонтита. Для количественной оценки периапикального состояния включенных зубов использовался показатель ПАИ. Система ПАИ является примером набора критериев, которые отвечают требованиям для использования в эпидемиологических исследованиях (измеримые, взаимоисключающие, значимые для исследуемого состояния, воспроизводимые и передаваемые). Оценка ПАИ основана на исследовании Brynolf, в котором сравнивались гистологические и рентгенографические проявления периапикальных изменений в материалах аутопсии человека, чтобы выявить, в какой степени гистологические изменения отражаются рентгенологически.

Рисунок 4. Изменение периапикального индекса (PAI) между двумя последовательными обследованиями состояния.

В настоящем исследовании примерно у половины зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, был выявлен апикальный периодонтит. Этот вывод согласуется с результатами нескольких эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах Европы, Америки и Азии, которые выявили АП у 39%–64,5% зубов, подвергшихся ЭЛ. В данном исследовании возраст, пол и расположение зубов не влияли на динамику показателя ПАИ в период между периапикальными обследованиями. Это наблюдение согласуется с предыдущими отчетами, в которых говорилось, что ранее упомянутые факторы не оказывали влияния на результаты лечения.

Другим важным фактором, влияющим на развитие АП в эндодонтически пролеченных зубах, является отсутствие герметизма в коронковой части. Хотя некоторые исследования показали, что хорошо подготовленные и запломбированные корневые каналы могут противостоять проникновению бактерий даже без состоятельной коронковой реставрации, в других исследованиях подчеркивалась важность адекватной коронковой реставрации для периапикального заживления. Необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования, чтобы выяснить влияние других потенциально влияющих факторов, таких как сочетание несостоятельной реставрации и герметично запломбированных корневых каналов.

В этом исследоване не было обнаружено корреляции между наличием штифта и периапикальным состоянием. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось о повышенной распространенности АП в зубах, восстановленных с помощью штифтов, в нескольких других исследованиях не было обнаружено влияния наличия штифтов на периапикальный статус эндодонтически пролеченных зубов. В настоящем исследовании ухудшение периапикального статуса было в основном связано с неадекватным эндодонтическим лечением. Это согласуется с результатами нескольких других исследований. Bergstrom и соавторы сообщили, что однородное пломбирование корневого канала оказывало более значительное влияние на снижение частоты АП, чем длина обтурации. Peterson и соавторы обнаружили, что у зубов с не полностью запломбированными корневыми каналами АП развивается значительно чаще, чем у полностью запломбированных корневых каналов. Ray и Trope и Tronstad с соавторами подчеркнули важность пломбирования корневых каналов и качества коронковой реставрации в связи с AП.

Основной целью эндодонтического лечения является сохранение зубов путем профилактики или лечения периапикальной патологии. Решение о вмешательстве при эндодонтическом лечении зуба с периапикальной рентгенопрозрачностью должно основываться на технической возможности лечения, системных факторах, ценностях и предпочтениях пациента. Результаты текущего исследования показывают, что клиническое решение о лечении бессимптомных зубов с периапикальной рентгенопрозрачностью должно основываться на оценке качества реставрации и пломбирования корневых каналов. В этом исследовании было показано, что зубы с неудовлетворительными пломбами и/или негерметично запломбированными корневыми каналами имеют высокий потенциал для постоянного ухудшения их периапикального состояния. Однако для функционирующих зубов с состоятельной реставрацией и качественно запломбированными корневыми каналами, когда эндодонтическое лечение невозможно,может быть рассмотрен вариант продолжения наблюдения.

Рисунок 5. Изменение периапикального индекса (PAI) в зависимости от качества пломбирования корневых каналов и коронковой реставрации. Адекватная коронковая реставрация = рентгенологически постоянная реставрация выглядит неповрежденной. Неадекватная коронковая реставрация = постоянная коронка имеет заметные рентгенологические признаки выступов, нависающих краев или в случае рецидива кариеса. Адекватное пломбирование корневых каналов = рентгенологически все каналы казались обтурированными, пустот не было, а пломбирование корневых каналов заканчивалось на расстоянии от 0 до 2 мм от верхушки корня. Пломбы/коронки и обтурация каналов, которые не соответствовали этим критериям, были определены как неадекватные.

Некачественное пломбирование корневых каналов и некачественная реставрация отрицательно влияют на долгосрочную динамику периапикальных дефектов, оставшихся без вмешательства в ранее эндодонтически пролеченных зубах. В таких случаях может быть более веский аргумент в пользу вмешательства.