Частота встречаемости наружных резорбций корней и эстетические результаты после отбеливания 58 эндодонтически пролеченных зубов

Резюме:
58 отбеленных эндодонтически пролеченных зубов были повторно обследованы через 1-8 лет. Повторное обследование включало регистрацию эстетических результатов, клинических данных и рентгенограмм. Наружная резорбция корня была обнаружена в 4 случаях (6,9%), в 2 случаях она прогрессировала, а в 2 случаях была приостановлена. Ни в одном из 4 случаев не было какой-либо пред- или послеоперационной травмы.

Отбеливание пропагандируется как простая, консервативная альтернатива протезированию эндодонтически пролеченных зубов, многие из которых приводят к заметному изменению цвета (1, 2). Процедура проводится внутрикоронально с помощью 30%-ного перекиси водорода (Superoxol®), которая может быть активирована нагреванием ("термокаталитический метод") или помещена на несколько дней в камеру для обработки пульпы, смешанную с перборатом натрия ("гуляющий отбеливатель") (3). Оба эти метода эффективны (4).

Возникновение резорбции не было связано с используемым методом отбеливания. Было обнаружено, что резорбтивные повреждения возникли на верхушке, а не на цементно-эмалевой границе. С эстетической точки зрения отбеливание было признано успешным только в 50% случаев, приемлемым - в 29% и неудачным - в 21%. Эти результаты предостерегают от неразборчивого использования отбеливания перекисью водорода и подчеркивают важность профилактических мер и послеоперационного наблюдения за отбеленными эндодонтически пролеченными зубами.

Было обнаружено, что эстетические результаты отбеливания значительно отличаются при сравнении непосредственных и отдаленных результатов (5, 6). В то время как около 80-90% отбеливаний были признаны удовлетворительными после процедуры, только около 30-45% оставались полностью удовлетворительными через 1-5 лет. Заметный эффект наблюдался примерно в 3-7% случаев, а примерно в 45-60% наблюдался некоторый регресс цвета.

Доказано, что отбеливание препаратом Superoxol® может привести к цервикальной резорбции корней (7-12). Предварительные гипотезы, связывающие резорбцию с травмой или применением тепла (7, 8), были опровергнуты сообщениями о резорбциях в зубах без травм в анамнезе (10-12) и в зубах, к которым тепло не применялось (9, 10). Анкилоз также наблюдался в отбеленных зубах (12). Большинство из 19 случаев резорбции, о которых сообщалось на сегодняшний день, произошли у молодых пациентов, и только 2 случая были зарегистрированы у пациентов старше 21 года (7, 11). Все затронутые зубы были резцами верхней челюсти.

Участившиеся сообщения о случаях (8-11) и недавний отчет Cvek & Lindvall об 11 случаях (12) предполагают, что наружная резорбция корней после отбеливания препаратом Superoxol® не может быть редким явлением. Однако частота этого явления неизвестна. Целью данного исследования было изучение частоты наружных резорбций корней у отбеленных эндодонтически пролеченных зубов и ее связи с различными факторами, а также оценка долгосрочных эстетических результатов отбеливания.

Данные о 64 эндодонтически пролеченныз зубах, независимо отбеленных авторами, были объединены, и пациенты были приглашены на прием. Из 64 зубов 58 у 46 пациентов были обследованы через 1-8 лет. Характеристика исследованного материала представлена в таблице 1; 55 зубов (95%) были резцами верхней челюсти, 2 были резцами нижней челюсти и 1 был клыком верхней челюсти. В общей сложности 43 зуба (74%) были отбелены один раз, а 15 зубов (26%) - дважды или несколько раз. Все зубы были отбелены 30%-ной перекисью водорода (Superoxol®). Термокаталитическое отбеливание проводилось либо с помощью прибора с теплоносителем (Union Broach, Нью-Йорк, США), либо с помощью лампы мощностью 1000 Вт. Во всех случаях для изоляции отбеленных зубов во время лечения использовался коффердам, а десна была обработана вазелином. Все зубы были восстановлены после отбеливания композитными пломбировочными материалами. Повторное обследование каждого зуба включало в себя регистрацию следующих данных: история травм в течение периода наблюдения, реакция на перкуссию, подвижность, внешний вид краевой десны. Цвет каждого отбеленного зуба был классифицирован как один из следующих: А) соответствующий соседним зубам; Б) некоторое изменение цвета, но приемлемое для пациента; В) изменение цвета, требующее дальнейшего лечения.

Кроме того, были сделаны рентгенограммы каждого зуба в двух горизонтальных положениях. Сравнение рентгенограмм, полученных до отбеливания, и последующих рентгенограмм было проведено путем их совместного проецирования на широкоформатные экраны и совместного просмотра всеми авторами.

Выраженная наружная резорбция была обнаружена у 2 из 58 зубов (3,5%). Еще на 2 зубах была обнаружена приостановка наружной резорбции (рис. 1-4). Характеристики каждого случая резорбции представлены в таблице 2. Ни в одном из случаев в анамнезе не было травм, ни до, ни после операции. На одном зубе был проведено только "гуляющее отбеливание". Канал был распломбирован на 4 зубах. Эстетические результаты представлены в таблице 3; 29 из 58 отбеленных зубов (50%) были признаны абсолютно удовлетворительными, а 17 зубов (29%) - клинически приемлемыми. Отбеливание не удалось на 12 зубах (21%), из которых 4 были восстановлены полностью.

Наружная резорбция корня была обнаружена у 4 из 58 зубов (6.9%). Ни один из 4 зубов не был травмирован, а в отношении 1 зуба была проведена только "отбеливающая процедура". Эти результаты подтвердили выводы предыдущих отчетов, в которых не говорилось о травмах (10-12) и высокая температура (9, 10) как этиологические факторы резорбции корней, связанной с процедурой отбеливания.

Повреждение периодонтальной связки может быть вызвано либо просачиванием отбеливающего средства в десневую борозду, либо просачиванием через дентин непосредственно в периодонтальную связку (7). Также было доказано, что эмаль проницаема для 35%-ной перекиси водорода (13, 14). Механизм раздражения не согласован; едкое воздействие Superoxol® на периодонтальную связку может вызвать воспалительную реакцию, которая приводит к резорбции (7). С другой стороны, это может привести к денатурации дентина и спровоцировать иммунологическую реакцию (11). Недавно было продемонстрировано, что уровень рН на поверхности корней зубов снижается примерно до 6,5 при внутрикоронковом введении пасты "гуляющего отбеливателя" (15). Известно, что слабокислая среда усиливает активность остеокластов (16), что может привести к наружной резорбции корня.

Сообщалось, что резорбция происходит в цервикальном отделе (7-12) и связано с нарушением цементно-эмалевого соединения, через которое периодонтальная связка может быть повреждена из-за выхода отбеливающих средств (7-10). Локализация приостановленной резорбции в случае 2 и рентгенологический вид в случае 4 позволили предположить, что резорбция началась на верхушке, а не на цементно-эмалевой границе.

В 2 из 4 случаев резорбции первоначальный процесс резорбции был ограничен и приостановлен, а периодонтальная связка выглядела нормальной. То же самое было зафиксировано Cvek & Lindvall (12) в 3 из 11 случаев резорбций, связанных с отбеливанием после травмы.

Рис. 1. Клинические случаи 1 и 2, левый и правый резцы верхней челюсти соответственно.
A. Рентгенограмма до операции. Корневой канал был распломбирован от верхушки до цервикальной области на обоих зубах. B. Повторная рентгенограмма через 2 года. У левого центрального резца наблюдается прогрессирующая наружная резорбция корня с мезиальной и дистальной сторон. Стрелка указывает на предполагаемую область резорбции с дистальной стороны правого центрального резца.

Рис. 2. Клинический случай 2. Стрелка указывает на область резорбции, которая была обнаружена на дистальной поверхности корня, апикальнее цементно-эмалевого соединения.

Предполагается, что вторичное микробное поражение первично поврежденной периодонтальной связки может играть определенную роль в прогрессировании резорбтивного поражения, в то время как без него может произойти восстановление.

Предложенные механизмы указывают на некоторые профилактические и терапевтические меры, которые следует учитывать при отбеливании эндодонтически пролеченных зубов. Возможно, что количество отбеливающего средства должно быть ограничено уровнем, близким к коронковому эпителию, путем контроля удаления материала для пломбирования корневых каналов (8) или путем установки барьера (10-12). Во всех 4 случаях с резорбцией в этом исследовании каналы были распломбированы от верхушки корня зуба до цервикальной области, но та же процедура была проведена еще на 33 зубах, что не привело к резорбции. Использование защитного барьера было основано на опыте, и все еще требует клинических доказательств ее эффективности. Тем не менее, в некоторых случаях может потребоваться повторный сеанс отбеливания. В таких случаях мы рекомендуем вводить гидроксид кальция внутрикоронально после удаления отбеливающего средства. Было показано, что это приводит к установлению щелочного рН на поверхности корней (15), что может препятствовать резорбции корней (17).

Рис. 3. Клинический случай 3, центральный резец левой верхней челюсти. А. Предоперационная рентгенограмма. Б. Последующая рентгенограмма через 8 лет, на которой отмечается прогрессирующая наружная резорбция корня.

Рис. 4. Клинический случай 4, центральный резец правой верхней челюсти. А. Рентгенограмма до операции. Б. Последующая рентгенограмма через 2 года. Стрелка указывает на область на дистальной поверхности корня, где произошла резорбция и она прекратилась. Периодонтальная связка выглядит нормальной.

Как только происходит резорбция, внутрикорональное введение гидроксида кальция может остановить этот процесс (8). То же самое было продемонстрировано при наружной воспалительной резорбции корня, которая может быть успешно остановлена внутриканальным введением гидроксида кальция (18). Поэтому важно проводить тщательное рентгенологическое и клиническое обследование каждого отбеленного зуба, поскольку это, вероятно, позволяет на ранней стадии выявить резорбцию (10).

Предположение о том, что резорбция, связанная с отбеливанием, с большей вероятностью возникает в молодых зубах, у которых дентинные канальцы хорошо развиты (7), не подтверждается результатами исследования. Только в 2 из 19 случаев резорбции, о которых сообщалось на сегодняшний день, пациенты были старше 21 года. В этом исследовании резорбция возникла у 3 из 34 зубов у пациентов старше 20 лет, но только на 1 из 24 зубов у пациентов моложе 20 лет. Повторное отбеливание также не привело к увеличению частоты резорбции.

Эстетические результаты процедуры отбеливания в этом исследовании отражают снижение эстетического эффекта с течением времени, что указывает на низкую эффективность отбеливания в долгосрочной перспективе. Эти результаты подтвердили выводы предыдущих отчетов (5, 6). Учитывая это, а также вероятность наружной резорбции корней, следует избегать отбеливания препаратом Superoxol®. К такому же выводу пришли специалисты Cvek & Lindvall (12). Кроме того, композиты и люминиры зарекомендовали себя как предсказуемая консервативная альтернатива коронок (19), частично устраняющих необходимость в отбеливании.

Таблица 1: Характеристика материала исследования

Таблица 2: Клинические случаи с наружной резорбцией

Таблица 3: Эстетические результаты отбеливания