Минеральный триоксидный агрегат (МТА) как материал для закрытия фуркационной перфорации: серия клинических случаев

Введение

Цель лечения фуркационной перфорации — закрыть искусственно созданное сообщение между эндодонтическим пространством и периапикальными тканями, чтобы предотвратить резорбцию альвеолярной кости и повреждение периодонтальной связки. Эти осложнения нередко встречаются при фуркационных и/или застарелых перфорациях, для которых прогноз хуже, чем для свежих, мелких, корональных и апикальных перфораций. Минеральный триоксидный агрегат (МТА) широко используется для закрытия перфораций благодаря своей биосовместимости и способности к герметизации. В отделении эндодонтии Флорентийского университета были отобраны 10 случаев фуркационной перфорации. Все перфорации обрабатывались растворами NaOCl, ЭДТА и ультразвуковыми насадками, после чего использовали МТА. В заключение зубы были пролечены эндодонтически и восстановлены коронально. Клинические и рентгенологические наблюдения проводились через 6 месяцев, 1 год, 2 года и 5 лет. Через 5 лет отсутствие периапикальных рентгенопрозрачных очагов, боли и отека, а также стабильность функции зуба свидетельствовали об успешной герметизации перфораций в 9 из 10 случаев. Один пациент выбыл из исследования после годичного осмотра, и с ним не удалось установить повторный контакт. Полученные результаты подтверждают, что МТА без матрицы обеспечивает эффективную герметизацию корневых перфораций и клиническое заживление окружающих пародонтальных тканей.

Фуркационная перфорация может быть следствием врачебной ошибки или патологического процесса, такого как кариес или резорбция корня (1). Этиология и расположение перфорации, а также ее размер и временной интервал до момента закрытия перфорации являются значимыми факторами для прогноза и планирования лечения (2).

Ключевые слова: фуркационная перфорация, минеральный триоксидный агрегат (МТА), перфорации корня

Следует использовать материал с хорошей герметизирующей способностью, чтобы предотвратить постоянное воздействие контаминирующей среды (6). При использовании различных методов оценки проникающей способности — метода фильтрации жидкости (7, 8), модели окрашивания (9, 10), бактериальной модели (11, 12) и метода извлечения красителя (13) — минеральный триоксидный агрегат (МТА) показал лучшую герметичность по сравнению с другими материалы, такими как амальгама (11), цемент на основе цинкоксидэвгенола (10), модифицированные смолой стеклоиономерные цементы (9) и смолистые материалы (7).

Благоприятный прогноз можно ожидать в случае свежей, небольшой, корональной или апикальной перфорации (2, 3). Перфорации в цервикальной области корня или на дне пульпарной камеры, оставленные без лечения, имеют наихудший прогноз.

Время, прошедшее с момента образования дефекта, является еще одним критическим фактором, влияющим на прогноз после лечения; задержка в устранении перфорации создаёт условия для бактериальной контаминации. В исследованиях на животных у зубов с загрязненными намеренно созданными латеральными перфорациями наблюдался худший процесс восстановления по сравнению с зубами без инфицированных дефектов (4, 5).

Использование биосовместимых материалов для закрытия перфораций может быть обосновано с целью снижения частоты воспалительных реакций в окружающих тканях (6, 14). При использовании МТА для закрытия преднамеренных фуркационных перфораций у собак на его поверхности формировался цемент; кроме того, инфильтрация воспалительными клетками отсутствовала (15).

В случаях с крупными фуркационными перфорациями возможно выведение материала в межкорневую область, что может вызывать воспаление тканей и реакцию на инородное тело (17, 18). Применение биосовместимого материала рекомендуется с целью предотвращения экструзии и последующих осложнений (18, 19).

Кроме того, материал, используемый для закрытия перфораций корня, должен быть нетоксичным, нерастворимым во влажной среде и способствовать заживлению периапикальных тканей (16). МТА обладает свойствами идеального материала для закрытия перфораций.

Цель данного отчёта — представить результаты пятилетнего наблюдения за 10 случаями лечения фуркационных перфораций, закрытых с применением МТА без использования внутренних биосовместимых матриц.

В недавнем исследовании на животных, в котором для закрытия инфицированных преднамеренных фуркационных перфораций использовался МТА без внутренней матрицы, отмечались низкие баллы воспаления и высокая степень костного образования (17). Лечение инфицированных перфораций корня — нередкая задача в повседневной клинической практике.

Недавний поиск по базе данных PubMed по теме использования МТА для закрытия перфораций корня и пульпарной камеры выявил лишь одно исследование с серией клинических случаев с длительным наблюдением (20), а также многочисленные клинические случаи, демонстрирующие хорошие результаты заживления при применении МТА для герметизации таких перфораций (21–23). Контролируемых исследований или других серий наблюдений на людях не обнаружено.

Рисунок 1. Микроскопическое изображение закрытия перфорации с использованием ProRoot MTA.

Экспериментальное исследование было проведено на 10 взрослых пациентах в возрасте от 25 до 35 лет, которые были направлены в Стоматологическую школу Флорентийского университета (Италия) в период с февраля 2001 года по май 2002 года для лечения перфораций в области фуркации при отсутствии патологических пародонтальных карманов.

Во время первого визита было получено этическое одобрение и информированное согласие от всех пациентов. Диагноз перфорации подтверждался клиническими и рентгенологическими обследованиями.

Клинические данные, включая наличие боли, эпизодов отёка или абсцесса, фиксировались вместе с датой последнего лечения пораженного зуба. В трех случаях для точной оценки локализации перфорации и выявления рентгенопрозрачных очагов потребовалось проведение дополнительных рентгеновских снимков с различными углами проекции.

Зубы изолировали с помощью коффердама и удаляли временный пломбировочный материал. Доступ к корневым каналам корректировали с помощью ультразвуковых насадок для улучшения визуализации и поиска области перфорации под микроскопом. Обильное промывание проводилось 5% раствором гипохлорита натрия; участок перфорации аккуратно очищался с использованием ультразвуковых алмазных насадок CPR 3 (Spartan, Фентон, Мичиган), затем дефект промывали 5% раствором гипохлорита натрия (3 мл) и 10% раствором ЭДТА.

Перфорацию закрывали пастой из МТА и стерильного физиологического раствора, смешанных в пропорции 3:1, как рекомендовано производителем. Дно пульпарной камеры аккуратно высушивали ватным тампоном, после чего цемент Gray ProRoot MTA (Maillefer, Бале, Швейцария) вводился в область перфорации с помощью устройства Endo-Gun (Maillefer). Ручным плаггером материал аккуратно уплотняли в дефекте с минимальным давлением.

Под микроскопом (Global Surgical Corp, Сент-Луис, США) в устья корневых каналов вводили термопластифицированную гуттаперчу, чтобы избежать попадания материала для закрытия перфорации в эндодонтическое пространство. После этого проводилось обильное промывание 5% раствором гипохлорита натрия с финальной промывкой физиологическим раствором.

При временном пломбировании помещали влажный стерильный ватный тампон, а доступ закрывали временно стеклоиономерным цементом (Ketac Fill; 3M ESPE AG, Зеефельд, Германия). Проводилось рентгенологическое обследование для контроля правильного положения МТА. Через 72 часа осуществлялся повторный доступ к системе корневых каналов и проверялась степень затвердевания МТА (рис. 1) перед проведением эндодонтического лечения. Восстановление коронковой части проводилось через неделю. Финальный рентгеновский снимок выполнялся сразу после процедуры.

По результатам клинических осмотров через 6 месяцев, 1 год, 2 года и 5 лет после лечения отмечались: отсутствие дефекта в области перфорации, отсутствие боли, отека и свища. Рентгенологическими критериями заживления служили: отсутствие рентгенопрозрачности рядом с участком восстановления и отсутствие периапикальных поражений.

Таблица 1 демонстрирует клинические данные. Из 10 клинических случаев, включенных в исследование, только один пациент сообщил об эпизоде отека до начала лечения. Время, прошедшее между возникновением перфорации и её восстановлением, варьировалось от 1 до 6 месяцев. У всех зубов наблюдались фуркационные и периапикальные рентгенопрозрачные поражения.

Начиная с осмотра через 6 месяцев и до окончания пятилетнего периода наблюдения, в 9 из 10 случаев было зафиксировано клиническое заживление. Не наблюдалось эпизодов отёка или боли, а глубина пародонтальных карманов во всех зубах составляла менее 4 мм.

На рентгенограммах, сделанных через 6 месяцев после лечения, наблюдалось уменьшение периапикальных рентгенопрозрачных поражений во всех зубах (рис. 2A и B). При рентгенологическом контроле через 1 год только в одном случае сохранялись фуркационные и периапикальные поражения (рис. 2C); в этом случае прошло 6 месяцев между возникновением перфорации и ее восстановлением. Этот пациент выбыл из исследования, так как не явился на повторные осмотры через 2 и 5 лет.

У остальных девяти зубов рентгенологических поражений не наблюдалось ни на одном из этапов обследования через 1, 2 и 5 лет (рис. 3A–D).

Рисунок 2. Рентгенограмма нижнего правого первого моляра с фуркационной перфорацией. (A) Предоперационная рентгенограмма, на которой видно незавершенное эндодонтическое лечение и наличие штифта вблизи пульпарной камеры. Отмечаются периапикальное и фуркационное рентгенопрозрачные поражения. (B) Контроль через шесть месяцев: рентгенограмма показывает уменьшение периапикального поражения и сохранение фуркационного поражения. (C) Контроль через один год: рентгенограмма показывает неполное разрешение рентгенопрозрачных поражений.

Современные тенденции в медицине, основанной на доказательствах, подчеркивают важность клинических данных для оценки результатов лечения при использовании новых материалов у человека. Большинство опубликованных данных по применению МТА для герметизации перфораций корня и фуркации основано на in vitro и in vivo исследованиях на животных. В 2004 году Мэйн и соавт. (20) указали на необходимость проведения клинического исследования, чтобы подтвердить эффективность МТА как материала для восстановления перфораций. Настоящее исследование описывает лечение 10 случаев перфораций корня без патологических пародонтальных карманов с использованием орторетроградного подхода к дефекту. Протокол лечения включал первичную герметизацию дефекта МТА без внутренней матрицы, с последующим проведением эндодонтической терапии.

Во всех представленных случаях с момента возникновения перфорации до ее устранения прошло не более 6 месяцев. Немедленное закрытие фуркационных перфораций, по-видимому, снижает риск бактериальной контаминации дефекта (4–6, 16, 20).

В данном исследовании клиническое и рентгенологическое заживление было достигнуто в 9 из 10 случаев. Своевременное закрытие дефекта может предотвратить бактериальную контаминацию из пульпарной камеры в периодонт (6), а также возможное проникновение бактерий из пародонта в пульпу, способствуя, таким образом, заживлению окружающих тканей (20). Это особенно важно в случае фуркационных перфораций из-за их близости к полости рта.

Размер перфорации представляет собой еще один важный фактор, определяющий успех восстановительной процедуры; некоторые авторы рекомендуют использовать внутреннюю матрицу, чтобы избежать выхода герметизирующего материала за пределы дефекта и последующего воспаления периапикальных тканей (5, 18, 19).

Контроль воспалительных процессов в зоне дефекта является одной из основных целей лечения перфораций (20), наряду с восстановлением здоровья окружающих тканей. Для достижения лучшего результата участки перфорации обрабатывались ультразвуковыми насадками с промыванием гипохлоритом натрия (15, 17).

Недавно Holland и соавт. (5) высказали предположение о важности удаления остатков и загрязнений из дефекта, так как они могут препятствовать плотному контакту МТА с пародонтальными тканями и, соответственно, нарушать процесс заживления. С целью снижения количества загрязнений в области перфорации перед введением пломбировочного материала проводили промывание 17% раствором ЭДТА.

Во всех случаях, представленных в данном исследовании, фуркационные перфорации были свежими и небольшими (до 2 мм в диаметре), с низким риском экструзии пломбировочного материала (24). Поскольку тканевая реакция зависит от характера герметизирующего материала, важно сохранять его в пределах самого дефекта. Однако в экспериментальном исследовании на животных (17), даже при случайной экструзии МТА в периапикальные ткани, наблюдалось отложение твердых тканей и формирование цемента поверх материала, а также заживление дефектов.

Для герметизации перфорации использовался серый МТА, поверх которого помещался влажный ватный тампон; всё это оставляли на 72 часа перед началом эндодонтического лечения. МТА является гидрофильным материалом; влага способствует его расширению внутри дефекта и затвердеванию (24, 26).

Arens and Torabinejad (25) отметили лучшие результаты при закрытии фуркационных перфораций у собак с использованием МТА без внутренней матрицы по сравнению с применением МТА с матрицей. Они пришли к выводу, что при восстановлении крупных фуркационных перфораций МТА не требует барьера.

Мы рекомендуем использовать тот же протокол, предложенный для лечения фуркационных перфораций корня, чтобы в дальнейшем проводить сопоставимые исследования.

Недостаток серого цвета МТА не имел значения в представленных случаях, поскольку все зубы были жевательными. Как показано в предыдущих исследованиях, серый и белый МТА имеют схожий химический состав (27), обладают высокой степенью биосовместимости (27), и между ними не выявлено значительных различий (12, 28).

Результаты лечения фуркационных перфораций с применением МТА демонстрируют клиническое и рентгенологическое заживление в 9 из 10 зубов через 5 лет наблюдения. Необходимы дополнительные исследования для подтверждения эффективности МТА и для более точного руководства по его применению в клинической практике.

Использование МТА для герметизации небольших, свежих фуркационных перфораций корня связано с благоприятным краткосрочным (в течение 5 лет) клиническим исходом.

Рисунок 3. Рентгенограмма нижнего правого первого моляра с фуркационной перфорацией до, во время и после эндодонтического лечения и герметизации перфорации. (A) Предоперационная рентгенограмма с видимыми периапикальным и фуркационным рентгенопрозрачными дефектами. (B) Послеоперационная рентгенограмма через шесть месяцев; наблюдается уменьшение периапикальных и фуркационных рентгенопрозрачностей. (C) Контроль через один год показывает полное исчезновение периапикальных и фуркационных рентгенопрозрачных дефектов. (D) Рентгенограмма, выполненная через пять лет, демонстрирует полное заживление рентгенопрозрачных очагов.

Таблица 1. Параметры