Препарирование полости доступа: Классификация и обзор литературы по традиционному и минимально инвазивному эндодонтическому доступу

Введение:
В последнее десятилетие было предложено несколько вариантов формирования полостей эндодонтического доступа минимально инвазивным способом. Обоснованием для такого подхода послужило предположение, что сохранение большей структуры зуба при подготовке доступа улучшит устойчивость зуба к перелому и его долгосрочную выживаемость. Однако, является ли это предположение обоснованным? Кроме того, может ли этот подход поставить под угрозу другие аспекты, связанные с лечением?

Результаты:
В ходе поиска литературы мы выявили 49 статей, в которых оценивалось влияние формы полости доступа на 11 различных параметров лечения. В большинстве исследований не удалось продемонстрировать явные преимущества минимально инвазивных форм доступа, в то время как в других были высказаны сомнения относительно возможности адекватной дезинфекции, пломбирования и восстановления зубов с минимально инвазивной формой полости доступа.

Выводы:
Минимально инвазивные дизайны полостей доступа представляют больше риска, чем пользы для результатов эндодонтического лечения. Клиницистам следует пересмотреть применение минимально инвазивных полостей доступа в рутинной эндодонтии и с осторожностью применять их в отдельных случаях при наличии соответствующего арсенала средств.

Методы:
Мы провели обзор литературы с использованием 4 онлайновых баз данных и классифицировали дизайны полости доступа, представленные в каждой статье, в соответствии с предложенной нами классификацией.

В эндодонтии были предложены минимально инвазивные способы подготовки полости доступа с целью сохранения перицервикального дентина. Поскольку перицервикальный дентин функционирует как распределитель напряжения, его сохранение может потенциально повысить устойчивость к перелому. Этот подход был предложен Кларком и Хадеми на основании предположения, что удаление твердых тканей зуба, таких как перицервикальный дентин, косых гребней и истончение маргинальных гребней для клинического удобства может потенциально повысить вероятность перелома зуба.

Хотя традиционная подготовка доступа последовательно достигала требуемых целей, были высказаны опасения относительно их влияния на выживаемость и устойчивость зуба к перелому. С другой стороны, минимально инвазивная подготовка доступа в попытке сохранить структуру зуба может потенциально поставить под угрозу одну или несколько целей подготовки доступа. Клиницисты должны стремиться к минимизации потери структуры зуба во время подготовки доступа. Однако необходимо критически оценить все плюсы и минусы минимально инвазивных подходов до их полного внедрения. В данном обзоре литературы мы описываем и классифицируем различные дизайны доступа, предложенные в эндодонтической литературе, сравниваем полученные результаты и представляем потенциальные ограничения существующих опубликованных данных.

Эндодонтический доступ (EAC) — первый шаг в нехирургическом эндодонтическом лечении. Критерии эндодонтического доступа были сформированы много лет назад — удалить весь кариес, убрать крышу пульповой камеры, найти все устья корневых каналов и обеспечить прямолинейный доступ к каналам, сохраняя при этом оставшиеся структуры зуба. На сегодняшний день недостаточно доказательств того, что минимально инвазивные конструкции полостей доступа улучшают устойчивость эндодонтически леченых зубов к переломам. Такие доступы представляют потенциальный риск во время эндодонтического лечения.

В настоящее время использование минимально инвазивных методов лечения принято в стоматологии и других областях медицины. Связано это с техническим прогрессом в мануальных навыках, появлении улучшенных средств визуализации. Например, стоматологический операционный микроскоп улучшил видимость и позволил сделать эндодонтическое лечение более консервативным и предсказуемым. Аналогичным образом, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) увеличила частоту обнаружения дополнительных каналов и позволила проводить анализ сложных анатомических структур. Улучшение качества и свойств эндодонтических файлов также позволило им выдерживать значительные нагрузки без переломов или отклонения от первоначальной анатомии канала. Более того, активация ирригационных растворов позволила провести дезинфекцию труднодоступных участков системы корневых каналов без необходимости чрезмерного расширения пространства корневых каналов. При всех этих достижениях возможно ли теперь проводить эффективное эндодонтическое лечение с помощью консервативного эндодонтического доступа?

Существует большое разнообразие минимально инвазивных и новых форм доступа, которые недавно упоминались в эндодонтической литературе. Целью большинства этих типов доступа является сохранение структуры зуба. Однако существует расхождение в их названиях, определениях и размерах. Поэтому мы считаем необходимым сгруппировать различные формы полостей доступа, предложенные в литературе, для облегчения идентификации и стандартизации будущих исследований в этой области (рис. 1).

Полость доступа в передних зубах обычно формируется с нёбной/язычной стороны (язычная полость доступа) в эстетических целях. Она также представляет собой кратчайший путь к пульповой камере. Доступ должен простираться от корональной части до зудобесневой борозды в пределах 2 мм от режущего края, чтобы удалить всю пульповую камеру цервикоинцизально и мезиодистально. Такие полости доступа могут быть яйцевидной (у клыков) или треугольной (у резцов) формы. Однако, как сообщается, при таком дизайне прямолинейный доступ может быть достигнут только у 10% верхнечелюстных центральных резцов и 0,8% верхнечелюстных боковых резцов, и недостижим у нижнечелюстных резцов. Это связано с тем, что длинная ось коронки и корня не параллельны у передних зубов.

В качестве альтернативного места доступа для передних зубов была предложена "резцовая полость доступа" (IAC), или "полость доступа со смещением по резцу". Она начинается от центра резцового края в направлении язычной/палатальной поверхности и расширяется букколингвально и мезиодистально, чтобы включить всю пульпарную камеру.

Лицевая полость доступа — это ещё один дизайн полости доступа для передних зубов, в которой доступ осуществляется окклюзионно к средней точке вестибулярной поверхности и расширяется до тех пор, пока не будет убрана вся крыша пульповой камеры. Этот метод часто рассматривается, когда язычный или резцовый подходы невозможны или когда значительная часть структуры зуба уже разрушена с вестибулярной стороны. Язычный, лицевой или резцовый подходы могут быть сформированы консервативно без каких-либо расширений, и таким образом часть крыши пульповой камеры будет сохранена (рис. 2).

В боковых зубах традиционная подготовка полости (TAC) доступа включает полное удаление крыши пульпарной камеры и достижение прямолинейного доступа к первой кривизне или апикальной части канала. В боковых зубах были предложены другие формы полостей доступа, которые должны быть минимально инвазивными за счет консервативного или ультраконсервативного подхода. Консервативная полость доступа (CAC) представляет собой суженную форму обычной полости. Она начинается от центральной ямки и расширяется настолько, насколько это необходимо для обнаружения устьев каналов с помощью маленьких файлов. При таком дизайне полости сохраняется перицервикальный дентин и часть крыши пульпарной камеры. Консервативный доступ может быть как расходящимся, так и сходящимся в зависимости от ориентации стенок. Он также может повторять очертания устьев.

Ультраконсервативные полости доступа направлены на сохранение как можно большей структуры зуба в ущерб видимости и удобству и сохраняют значительную часть крыши пульпарной камеры и перицервикального дентина. В целом их можно разделить на 2 типа.

При доступе "ниндзя", также известном как "точечный доступ" (NA), доступ осуществляется через центральную ямку или самую глубокую часть окклюзионной поверхности и продвигается апикально с минимальным увеличением размера. Через это небольшое отверстие необходимо получить доступ ко всем каналам. Truss доступ, или "доступ, направленный на отверстие", — это еще один ультраконсервативный дизайн полости, при котором доступ направлен только на устья каналов, а дентинный мост между мезиальным и дистальным каналами (в нижнечелюстных молярах) или буккальным и нёбным каналами (в верхнечелюстных молярах) сохраняется. Этот дизайн может быть изменен для доступа к каждому каналу через отдельное отверстие.

Было высказано предположение, что дизайн Truss доступа зависит от размера пульпарной камеры и конусности вращающихся инструментов.

Препарирование полости с компьютерным доступом (CAAC), как следует из названия, включает использование программного обеспечения и трехмерной визуализации для создания предсказуемого пути к пространству корневого канала при сохранении структуры зуба. Этот подход был заимствован из имплантационной стоматологии и считается одной из форм минимально инвазивного доступа.
Его можно разделить на 2 типа:

Первый тип — это полость с управляемым доступом (GAC), в которой используются внутриротовые сканеры и КЛКТ визуализация для создания индивидуального шаблона, который направляет бормашину в нужное место. Этот тип полости является консервативным, основанным на цели и не зависящим от оператора (рис. 4).

Второй тип — доступ с динамической навигацией. Это свободный подход, в котором используется динамический навигационный интерфейс с помощью пассивной оптической технологии, КЛКТ-сканирования и программного обеспечения для управления процедурой препарирования в режиме реального времени. Хотя этот подход не требует значительного объема планирования, это дорогостоящее устройство с несколькими внутриротовыми приборами, которые должны быть установлены до начала лечения. Доступы с использованием компьютерной навигации были недавно внедрены в эндодонтию благодаря нескольким исследованиям in vitro и отчетам, сформированным в соответствии с подходами доказательной медицины. Они представляются многообещающими, особенно при лечении кальцифицированных структур.

Некоторые ограничения такого доступа включают более длительное планирование лечения, отсроченное лечение, требование прямого пути к верхушке или до расположения канала, плохая доступность в боковых зубах и перегрев во время сверления. Кроме того, на точность определения местоположения каналов могут влиять артефакты, возникающие при получении снимка КЛКТ.

Поиск литературы по MEDLINE проводился в PubMed, Scopus, Web of Science и ScienceDirect для выявления статей о подготовке полостей доступа без ограничений по дате до 29 октября 2020 года. В PubMed для поиска статей использовались следующие комбинации ключевых слов (все поля): (1) ((полость доступа) И (дизайн)) И (типы), (2) (полость доступа) И (консервативный), (3) ((традиционный) ИЛИ (традиционный)) И (полость доступа), (4) ((инцизор) ИЛИ (инцизаль)) И (полость доступа), и (5) (направляемый) И (полость доступа). Кроме того, отдельно использовались следующие ключевые слова (Все поля): (1) Эндодонтические полости доступа, (2) Ферменный доступ, (3) Контрактурированная полость доступа, (4) Полость доступа передних зубов и (5) Ультраконсервативная полость доступа. Те же ключевые слова использовались для поиска статей в Scopus (TITLE-ABS-KEY), Web of Science (TOPIC) и ScienceDirect (ALL FIELDS, Research articles). Для включения в обзор статьи должны были соответствовать следующим критериям:

Сначала название и аннотации всех статей были прочитаны независимо друг от друга 3 рецензентами (J.S., T.Z. и M.N.) для предварительного исключения не связанных между собой статей. Затем оставшиеся статьи проверялись на предмет включения в исследование путем чтения полнотекстовых статей. Дублирующие статьи и статьи, не относящиеся к сравнению дизайна доступа, были исключены второй группой рецензентов (A.H. и N.N.). Дизайны доступа, представленные в каждом исследовании, были оценены и отнесены к 1 из дизайнов доступа, указанных на рисунке 1. В случае разногласий по включению или оценке дизайна полости доступа проводилось обсуждение с независимым рецензентом (A.A.A.), который принимал окончательное решение.

После изучения полного текста всех соответствующих статей, отобранные статьи были распределены по категориям на основе следующих методик:

В результате первоначального поиска было выявлено 6510 статей.

После предварительного исключения и ручного удаления дубликатов в полнотекстовый обзор было включено 139 статей, связанных с подготовкой полости доступа. Из них 49 статей соответствовали критериям включения и были подвергнуты качественному анализу.

1. Количество оставшихся твердых тканей зуба
Количество оставшихся тканей зуба оценивалось в 14 исследованиях. В десяти исследованиях оценивалось только количество тканей зуба, удаленных из коронковой части (до цементно-эмалевого соединения). В трех исследованиях оценивалось количество дентина, удаленного из канала во время инструментальной обработки (только корневая часть). Только в одном исследовании оценивалось общее количество тканей зуба, утерянных в коронковой и корневой частях одновременно. Исследования единогласно показали, что при использовании Традиционной формы доступа теряется больше структуры зуба в коронке по сравнению с любым из консервативных подходов, и не было никакой разницы между различными полостями доступа в отношении объема дентина, удаленного в пространстве корневого канала.

2. Распределение напряжения
В семи исследованиях оценивалась величина распределения напряжения (Таблица 1) с помощью анализа методом конечных элементов (FEA). Пять исследований пришли к выводу, что в при традиционном способе формирования доступа постоянно возникало большее количество стрессов, особенно в области шейки. С другой стороны, два исследования показали противоположные результаты. Guler43 показал, что значения напряжений были ниже при использовании традиционного доступа по сравнению с ниндзя-доступом. Saber et al7 также показали, что размер эндодонтического доступа обратно пропорционален напряжению в области шейки зуба, причем при увеличении размера полости доступа напряжение передается в апикальном направлении.

3. Устойчивость к переломам
В общей сложности 24 исследования сравнивали различные конфигурации полостей доступа с точки зрения устойчивости к переломам. Все исследования, в которых оценивалась устойчивость к переломам передних зубов (5 исследований) не выявили различий между разными формами эндодонтического доступа и устойчивостью к переломам. Однако были расхождения в результатах между молярами. Одиннадцать исследований не показали различий между различными конструкциями доступа и 9 исследований показали снижение сопротивления разрушению при использовании традиционного доступа по сравнению с другими консервативными дизайнами.

5. Удаление микрофлоры
Было обнаружено только 3 исследования, в которых изучалось влияние форм эндодонтического доступа на уменьшение количества бактерий в пространстве корневого канала. В боковых зубах (2 исследования), по-видимому, нет разницы между традиционным доступом и полостями с минимально инвазивным доступом в отношении уменьшения микробов. С другой стороны, в передних зубах (1 исследование) минимально инвазивный доступ позволил получить больше положительных образцов бактерий и более высокое количество бактерий по сравнению с традиционным доступом.

4. Возможность определения местоположения канала
Мы нашли 3 исследования, в которых оценивалась взаимосвязь доступов к полости с компьютерным контролем и расположение устья канала (таблица 2). Два исследования показали, что не было никакой разницы между различными подходами, и в одном было преимущество в пользу управляемого подхода с одновременным сохранением твердых тканей зуба. При сравнении неуправляемых подходов было выявлено 3 исследования, и только 1 показало превосходство традиционного доступа по сравнению с компьютерным доступом. Ниндзя-доступ был оценен только в 1 исследовании и показал большую трудность в обнаружении второго мезиобуккального канала по сравнению с доступом с компьютерной навигацией и традиционным доступом.

6. Остатки пульпы и твердых тканей
В трех исследованиях 17,37,49 оценивалось количество остатков твердых тканей внутри пространства корневого канала, и все они не показали существенной разницы между традиционным доступом и любым из минимально инвазивных подходов (таблица 2). Только в 1 исследовании оценивалось количество оставшейся ткани пульпы в пространстве корневого канала и пульповой камере после традиционного и сегментарного доступа. Их результаты показали, что при сегментарном доступе остается больше тканей пульпы в пульповой камере, но не в пространстве корневого канала или области перешейка.

10. Качество обтурации и реставрации
В целом, в 5 исследованиях оценивалось влияние различных полостей доступа на наличие пустот при пломбировании корневых каналов (4 исследования)17,20,37,39 и восстановление коронковой части (1 исследование) 2 (Таблица 4).
В задних зубах размер доступа не влиял на наличие пустот при пломбировке корневого канала (3 исследования)17,20,39
В передних зубах (1 исследование) 37 при использовании малоинвазивного доступа было отмечено больше пустот.
Что касается восстановления коронковой части, в 1 исследовании непосредственно оценивались пустоты в постэндодонтической композитной реставрации и обнаружили больше пустот при ниндзя-доступе по сравнению с традиционным доступом.
Два других исследования показали, что при минимально инвазивных подходах в пульповой камере остается больше гуттаперчи, что может косвенно повлиять на качество коронковой реставрации.

11. Повторное лечение
В двух исследованиях оценивалось влияние дизайна полости доступа на процедуры повторного лечения 60,61 (таблица 4). Результаты показали, что при минимально инвазивных подходах остается больше гуттаперчи и требуется больше времени для удаления гуттаперчи из канала. В одном исследовании было высказано предположение, что тип вращающихся файлов, используемых при минимально инвазивных доступах, может сыграть определенную роль в уменьшении количества оставшейся гуттаперчи в канале.61

9. Время препарирования доступа и инструментации
В целом, в 8 исследованиях оценивалось время лечения (таблица 3). Когда были оценены методы препарирования полости с компьютерным доступом CAAC (3 исследования), все исследования показали сокращение времени для определения местоположения каналов по сравнению с ручными подходами в передних 26,32,34 и задних зубах.26
Все другие исследования (5 исследований) 17,38,59–61 последовательно показали, что минимально инвазивные подходы требуют больше времени для первичного или повторного лечении корневых каналов.

8. Возможность транспортации и центровки канала
Было выявлено восемь исследований, в которых оценивалась возможность транспортации и центровки канала (таблица 3). Только в 2 исследованиях оценивались эти параметры в передних зубах. Когда резцовый консервативный доступ сравнивали с язычным доступом, не было обнаружено никаких различий в отношении возможности транспортации и центровки.37 Однако, транспортация была значительно меньше в стандартном резцовом доступе по сравнению с язычным доступом.57
В жевательных зубах (6 исследований) 2 исследования 49,58 показали, что консервативный доступ увеличивает вероятность транспортации канала, а 3 исследования не показали различий между традиционным и минимально инвазивными доступами.20,38,59 В одном исследовании сравнивались традиционный и управляемым доступами.39 Их результаты не показали различий при сравнении однокорневых премоляров, но у 2-корневых премоляров отклонение центральной точки после инструментирования при традиционном доступе было значительно меньше.

7. Остатки пульпы и твердых тканей
В трех исследованиях 17,37,49 оценивалось количество остатков твердых тканей внутри пространства корневого канала, и все они не показали существенной разницы между традиционным доступом и любым из минимально инвазивных подходов (таблица 2). Только в 1 исследовании оценивалось количество оставшейся ткани пульпы в пространстве корневого канала и пульповой камере после традиционного и сегментарного доступа. Их результаты показали, что при сегментарном доступе остается больше тканей пульпы в пульповой камере, но не в пространстве корневого канала или области перешейка.
В исследованиях с использованием микрокомпьютерной томографии для оценки (3 исследования)36,37,55 не было обнаружено различий между язычным и консервативным доступами независимо от их положения (резцового или язычного). Что касается жевательных зубов (7 исследований), то между исследованиями были разногласия, 4 исследования не показали различий 17,21,38,49, а остальные 3 показали преимущество традиционного доступа.20,36,39

12. Внутреннее Отбеливание
Только в 1 исследовании оценивалось влияние полости доступа на внутреннее отбеливание и было показано, что естественного цвета зуба удалось добиться только при отбеливании в группе с традиционным доступом по сравнению с группами с консервативными доступами 62 (таблица 4).

Недавно несколько авторов попытались обобщить и проанализировать различные варианты препарирования доступа, используемые при эндодонтическом лечении.8,63 Однако несколько дизайнов доступа не были упомянуты, и многие из предложенных категорически относятся к одному и тому же дизайну. Чтобы дать возможность клиницистам понять основные различия между различными дизайнами, здесь мы представили краткую классификацию для стандартизации правил препарирования эндодонтического доступа, представленные в эндодонтической литературе. В этом обзоре литературы мы представили результаты 49 исследований, оценивающих 11 различных параметров в отношении размера и местоположения препарирования доступа. Мы также рассмотрели каждый описанный доступ и присвоили ему 1 из предложенных в нашей классификации дизайнов. Было отмечено, что для одних и тех же дизайнов доступа использовались разные термины, что может быть непросто для клиницистов. В этом обзоре мы также исключили любые исследования, в которых не были представлены четкие изображения и определения их дизайнов доступа, чтобы избежать неправильного понимания предлагаемого дизайна и его расширений. Хотя основной целью минимально инвазивного препарирования является повышение устойчивости к переломам, эта гипотеза не была принята ни в одном из исследований, оценивающих передние зубы, несмотря на сохранение большей части структуры зуба.

Однако в отношении задних зубов наблюдались расхождения в результатах между различными исследованиями. Различия могут быть обусловлены следующим:

(1) различия в определении и расширении различных дизайнов полостей доступа,
(2) отсутствие надлежащего распределения образцов и стандартизации между различными группами доступа,
(3) тип исследования (in vitro против FEA) и
(4) наличие/отсутствие коронарной реставрации перед проведением испытаний на перелом.

Это может объяснить, почему авторы показали уменьшенную нагрузку на перелом, основанную на дизайне полости доступа, в то время как последние этого не сделали. Как правило, дизайны доступа с использованием подходов freehand, будь то традиционные или минимально инвазивные, не могут быть стандартизированы из-за анатомических различий между зубами, а также различий между операторами. Чтобы обеспечить правильное сравнение между различными группами доступа, зубы должны быть подобраны по размеру зуба и объему дентина с помощью микрокомпьютерной томографии. Эта методология была применена в большинстве исследований, посвященных изучению геометрии канала.4,64 Однако это не было реализовано ни в одном из исследований, которые показали повышенную устойчивость к переломам при использовании минимально инвазивных дизайнов 18,35,50-52 В этих исследованиях для стандартизации образцов использовалась либо КЛКТ-визуализация, либо окклюзионные измерения, которые могут быть не такими точными. Хотя исследования FEA способны преодолеть это ограничение, эти исследования все же показали противоречивые результаты. Это может быть связано с параметрами, указанными в моделях FEA. Например, Аллен и соавт.42 не моделировали периодонтальные связки и кости в своих исследованиях, что могло бы повлиять на результаты. Другие исследования, подтверждающие повышенные напряжения на цервикальном дентине показали минимальные различия между нагрузкой до разрушения между различными дизайнами полости доступа. Эти различия составляли всего 3,6 Н в эмали и 140 Н в дентине (16), что ставит под сомнение, насколько эти различия могут иметь клиническое значение.

Было отмечено несоответствие в иллюстрациях и изображениях дизайнов полости, представленных в некоторых из рассмотренных статей, касающихся традиционных полостей доступа. Например, иллюстрации традиционных доступов в нижнечелюстных молярах, представленные Plotino et al18 и Allen et al42, кажутся больше, чем иллюстрации Cosentino et al.23

Лечение апикального периодонтита зависит в первую очередь от адекватной химико-механической дезинфекции пространства корневого канала, которая полностью выполняется через полость доступа. Неспособность должным образом продезинфицировать или удалить оставшуюся ткань пульпы может иметь негативные последствия для результата лечения. Хотя только в нескольких исследованиях оценивались эти параметры, по-видимому, существуют некоторые опасения по поводу эффективности ирригации, обработки каналов и удаления оставшейся ткани пульпы в пульповой камере зубов с минимально инвазивными дизайнами.

Полости с минимально инвазивным доступом обычно обеспечивают изогнутый путь для входа эндодонтических инструментов в канал и достижения апикальной области, тогда как прямолинейный доступ достигается традиционными подходами. Таким образом, это потенциально может привести к большей транспортации канала и большему количеству ятрогенных ошибок.(19,36,58) Однако, это наблюдалось только в нескольких исследованиях, возможно, из-за улучшенной металлургии и термической обработки новейшей эндодонтической файловой системы, что повысило их гибкость и способность к центрированию.(4,68)

Интересно, что аналогичные выводы были сделаны Reeh и соавт. (65) почти 30 годами ранее относительно значительного снижения жесткости зубов после потери 1 или 2 краевых гребней. Что касается влияния дизайна полости доступа на устойчивость к переломам, имеющиеся данные, по-видимому, не подтверждают предположение о том, что минимально инвазивные дизайны улучшат устойчивость к переломам передних или задних зубов. Следует отметить, что в большинстве исследований устойчивости к разрушению существует неотъемлемое ограничение, поскольку приложенная нагрузка является статической, единичной нагрузкой до разрушения. Это представляет собой тест с меньшей внешней достоверностью по сравнению с циклической нагрузкой, которая более характерна для жевательных движений.(66)

На устойчивость к перелому жевательных зубов, по-видимому, в первую очередь влияет наличие или отсутствие краевого гребня. В хорошо спланированном исследовании in vitro Corsentino и соавт.23 показали, что потеря 1 или более краевых гребней была единственным фактором, влияющим на устойчивость к перелому жевательных зубов нижней челюсти, независимо от размера полости доступа (TAC, CAC или TA).

Наконец, отсутствие коронковой реставрации может исказить результаты тестов на устойчивость к разрушению. Кришан и соавт.36 были одними из первых, кто показал, что средняя нагрузка на перелом была значительно выше при консервативном доступе по сравнению с традиционным доступом в передних зубах, премолярах и молярах. Однако, когда проводились тесты на устойчивость к перелому, коронковое восстановление отсутствовало, что не похоже на реалистичный клинический сценарий. Когда та же исследовательская группа позже повторила работу с верхнечелюстными молярами после установки композитной реставрации в полости доступа, не было отмечено существенной разницы в сопротивлении перелому между консервативным и традиционным доступом.21

Время лечения — еще один важный фактор, который влияет как на оператора, так и на пациента. Минимально инвазивные дизайны требуют более длительного времени препарирования и/или обработки. Этого можно ожидать, поскольку видимость и доступ в таком случае — компромиссные. При препарировании компьютерным доступом (CAAC) были достигнуты противоположные результаты. Это обеспечило высокий уровень аккуратности, точности и более быструю локализацию каналов. Однако все исследования с использованием компьютерных доступов были в основном сосредоточены на узких и кальцинированных каналах. Эти результаты могут отличаться при оценке этих доступов в некальцинированных каналах или не облитерированных пульповых камерах.

Качество эндодонтического лечения и качество коронковой реставрации играют важную роль в успехе эндодонтического лечения.

С другой стороны, передние зубы имеют более широкую анатомию канала, и для адекватной пломбировки пространства корневого канала может потребоваться более 1 штифта. Использование тепловых вертикальных методик потребует введения плаггеров и надлежащей видимости для апикальной упаковки гуттаперчи, что может быть невозможно при минимально инвазивном доступе. Что касается пустот в корональной реставрации, было выявлено только 1 исследование, показывающее значительно больше пустот в композитной реставрации при использовании ниндзя доступа (NA).(2) Задние зубы также были связаны с большим количеством остатков корневой пломбы в пульповой камере, что потенциально может повлиять на коронковую герметичность. (20) Что касается обтурации и реставрации, минимально инвазивные доступы могут ограничить адекватную обтурацию корневого канала при использовании определенных методов. Это также может потенциально поставить под угрозу качество коронковой реставрации.

Наличие пор в любом из них может поставить под угрозу коронковую герметичность и повлиять на долгосрочный успех.(70,71) В задних зубах размер доступа, по-видимому, не влиял на наличие пор при пломбировке корневого канала.(17,20) При использовании минимально инвазивного доступа в передних зубах было отмечено больше пор. Это можно объяснить анатомией и методами обтурации, использованными в этих исследованиях. Во всех исследованиях, оценивающих качество обтурации задних зубов, использовалась методика обтурации одним штифтом, которая может быть выполнена с помощью минимально инвазивных доступов.(8,20) Кроме того, задние зубы обычно имеют меньшее пространство канала по сравнению с передними зубами, и таким образом, метод с одним штифтом может быть подходящим методом обтурации.

Основываясь на этом обзоре и ограниченности опубликованных данных, мы можем сделать вывод, что минимальные преимущества были продемонстрированы при минимально инвазивном подходе, который в первую очередь направлен на сохранение большей части структуры зуба со стороны коронковой части и потенциальную минимизацию нагрузок на пришеечный дентин. Однако это не привело к повышению устойчивости к разрушению зубов с обработанных корневыми каналами.

Остаточная ткань пульпы, а также пломбировочный материал корневого канала в пределах крыши пульповой камеры должны быть удалены, чтобы избежать изменения цвета зуба.72 Соответственно, для того, чтобы процедура внутреннего отбеливания была эффективной, необходимо полное удаление крыши пульповой камеры. Этого нельзя достичь с помощью минимально инвазивного доступа в передних зубах. Marchesan и соавт.62 обнаружили, что минимально инвазивные полости могут влиять на показатели осветления зуба, достигнутые при внутреннем отбеливании, и наилучшие результаты наблюдались при традиционном лингвальном доступе. Поэтому в эстетической зоне, когда желательно внутреннее отбеливание, следует рассматривать язычный доступ.

Существуют также проблемы, связанные с малоинвазивными методами в отношении дезинфекции, процедурных ошибок, изменения цвета зубов и увеличения времени операции. Исследования, которые защищают минимально инвазивные полости доступа как ресурс для минимизации переломов зубов, должны быть повторно проанализированы с учетом других методологических параметров, имитирующих жевательные усилия, чтобы обеспечить внешнюю обоснованность этого подхода. С другой стороны, CAAC, по-видимому, полезен при попытке лечения кальцинированных каналов без ущерба для структуры зуба. Однако необходимы дополнительные исследования для оценки оставшейся ткани пульпы и уровня уменьшения количества бактерий, который может быть достигнут с помощью CAAC.