Недавно несколько авторов попытались обобщить и проанализировать различные варианты препарирования доступа, используемые при эндодонтическом лечении.8,63 Однако несколько дизайнов доступа не были упомянуты, и многие из предложенных категорически относятся к одному и тому же дизайну. Чтобы дать возможность клиницистам понять основные различия между различными дизайнами, здесь мы представили краткую классификацию для стандартизации правил препарирования эндодонтического доступа, представленные в эндодонтической литературе. В этом обзоре литературы мы представили результаты 49 исследований, оценивающих 11 различных параметров в отношении размера и местоположения препарирования доступа. Мы также рассмотрели каждый описанный доступ и присвоили ему 1 из предложенных в нашей классификации дизайнов. Было отмечено, что для одних и тех же дизайнов доступа использовались разные термины, что может быть непросто для клиницистов. В этом обзоре мы также исключили любые исследования, в которых не были представлены четкие изображения и определения их дизайнов доступа, чтобы избежать неправильного понимания предлагаемого дизайна и его расширений. Хотя основной целью минимально инвазивного препарирования является повышение устойчивости к переломам, эта гипотеза не была принята ни в одном из исследований, оценивающих передние зубы, несмотря на сохранение большей части структуры зуба.
Однако в отношении задних зубов наблюдались расхождения в результатах между различными исследованиями. Различия могут быть обусловлены следующим:
(1) различия в определении и расширении различных дизайнов полостей доступа,
(2) отсутствие надлежащего распределения образцов и стандартизации между различными группами доступа,
(3) тип исследования (in vitro против FEA) и
(4) наличие/отсутствие коронарной реставрации перед проведением испытаний на перелом.
Это может объяснить, почему авторы показали уменьшенную нагрузку на перелом, основанную на дизайне полости доступа, в то время как последние этого не сделали. Как правило, дизайны доступа с использованием подходов freehand, будь то традиционные или минимально инвазивные, не могут быть стандартизированы из-за анатомических различий между зубами, а также различий между операторами. Чтобы обеспечить правильное сравнение между различными группами доступа, зубы должны быть подобраны по размеру зуба и объему дентина с помощью микрокомпьютерной томографии. Эта методология была применена в большинстве исследований, посвященных изучению геометрии канала.4,64 Однако это не было реализовано ни в одном из исследований, которые показали повышенную устойчивость к переломам при использовании минимально инвазивных дизайнов 18,35,50-52 В этих исследованиях для стандартизации образцов использовалась либо КЛКТ-визуализация, либо окклюзионные измерения, которые могут быть не такими точными. Хотя исследования FEA способны преодолеть это ограничение, эти исследования все же показали противоречивые результаты. Это может быть связано с параметрами, указанными в моделях FEA. Например, Аллен и соавт.42 не моделировали периодонтальные связки и кости в своих исследованиях, что могло бы повлиять на результаты. Другие исследования, подтверждающие повышенные напряжения на цервикальном дентине показали минимальные различия между нагрузкой до разрушения между различными дизайнами полости доступа. Эти различия составляли всего 3,6 Н в эмали и 140 Н в дентине (16), что ставит под сомнение, насколько эти различия могут иметь клиническое значение.
Было отмечено несоответствие в иллюстрациях и изображениях дизайнов полости, представленных в некоторых из рассмотренных статей, касающихся традиционных полостей доступа. Например, иллюстрации традиционных доступов в нижнечелюстных молярах, представленные Plotino et al18 и Allen et al42, кажутся больше, чем иллюстрации Cosentino et al.23
Лечение апикального периодонтита зависит в первую очередь от адекватной химико-механической дезинфекции пространства корневого канала, которая полностью выполняется через полость доступа. Неспособность должным образом продезинфицировать или удалить оставшуюся ткань пульпы может иметь негативные последствия для результата лечения. Хотя только в нескольких исследованиях оценивались эти параметры, по-видимому, существуют некоторые опасения по поводу эффективности ирригации, обработки каналов и удаления оставшейся ткани пульпы в пульповой камере зубов с минимально инвазивными дизайнами.
Полости с минимально инвазивным доступом обычно обеспечивают изогнутый путь для входа эндодонтических инструментов в канал и достижения апикальной области, тогда как прямолинейный доступ достигается традиционными подходами. Таким образом, это потенциально может привести к большей транспортации канала и большему количеству ятрогенных ошибок.(19,36,58) Однако, это наблюдалось только в нескольких исследованиях, возможно, из-за улучшенной металлургии и термической обработки новейшей эндодонтической файловой системы, что повысило их гибкость и способность к центрированию.(4,68)
Интересно, что аналогичные выводы были сделаны Reeh и соавт. (65) почти 30 годами ранее относительно значительного снижения жесткости зубов после потери 1 или 2 краевых гребней. Что касается влияния дизайна полости доступа на устойчивость к переломам, имеющиеся данные, по-видимому, не подтверждают предположение о том, что минимально инвазивные дизайны улучшат устойчивость к переломам передних или задних зубов. Следует отметить, что в большинстве исследований устойчивости к разрушению существует неотъемлемое ограничение, поскольку приложенная нагрузка является статической, единичной нагрузкой до разрушения. Это представляет собой тест с меньшей внешней достоверностью по сравнению с циклической нагрузкой, которая более характерна для жевательных движений.(66)
На устойчивость к перелому жевательных зубов, по-видимому, в первую очередь влияет наличие или отсутствие краевого гребня. В хорошо спланированном исследовании in vitro Corsentino и соавт.23 показали, что потеря 1 или более краевых гребней была единственным фактором, влияющим на устойчивость к перелому жевательных зубов нижней челюсти, независимо от размера полости доступа (TAC, CAC или TA).
Наконец, отсутствие коронковой реставрации может исказить результаты тестов на устойчивость к разрушению. Кришан и соавт.36 были одними из первых, кто показал, что средняя нагрузка на перелом была значительно выше при консервативном доступе по сравнению с традиционным доступом в передних зубах, премолярах и молярах. Однако, когда проводились тесты на устойчивость к перелому, коронковое восстановление отсутствовало, что не похоже на реалистичный клинический сценарий. Когда та же исследовательская группа позже повторила работу с верхнечелюстными молярами после установки композитной реставрации в полости доступа, не было отмечено существенной разницы в сопротивлении перелому между консервативным и традиционным доступом.21
Время лечения — еще один важный фактор, который влияет как на оператора, так и на пациента. Минимально инвазивные дизайны требуют более длительного времени препарирования и/или обработки. Этого можно ожидать, поскольку видимость и доступ в таком случае — компромиссные. При препарировании компьютерным доступом (CAAC) были достигнуты противоположные результаты. Это обеспечило высокий уровень аккуратности, точности и более быструю локализацию каналов. Однако все исследования с использованием компьютерных доступов были в основном сосредоточены на узких и кальцинированных каналах. Эти результаты могут отличаться при оценке этих доступов в некальцинированных каналах или не облитерированных пульповых камерах.
Качество эндодонтического лечения и качество коронковой реставрации играют важную роль в успехе эндодонтического лечения.
С другой стороны, передние зубы имеют более широкую анатомию канала, и для адекватной пломбировки пространства корневого канала может потребоваться более 1 штифта. Использование тепловых вертикальных методик потребует введения плаггеров и надлежащей видимости для апикальной упаковки гуттаперчи, что может быть невозможно при минимально инвазивном доступе. Что касается пустот в корональной реставрации, было выявлено только 1 исследование, показывающее значительно больше пустот в композитной реставрации при использовании ниндзя доступа (NA).(2) Задние зубы также были связаны с большим количеством остатков корневой пломбы в пульповой камере, что потенциально может повлиять на коронковую герметичность. (20) Что касается обтурации и реставрации, минимально инвазивные доступы могут ограничить адекватную обтурацию корневого канала при использовании определенных методов. Это также может потенциально поставить под угрозу качество коронковой реставрации.
Наличие пор в любом из них может поставить под угрозу коронковую герметичность и повлиять на долгосрочный успех.(70,71) В задних зубах размер доступа, по-видимому, не влиял на наличие пор при пломбировке корневого канала.(17,20) При использовании минимально инвазивного доступа в передних зубах было отмечено больше пор. Это можно объяснить анатомией и методами обтурации, использованными в этих исследованиях. Во всех исследованиях, оценивающих качество обтурации задних зубов, использовалась методика обтурации одним штифтом, которая может быть выполнена с помощью минимально инвазивных доступов.(8,20) Кроме того, задние зубы обычно имеют меньшее пространство канала по сравнению с передними зубами, и таким образом, метод с одним штифтом может быть подходящим методом обтурации.
Основываясь на этом обзоре и ограниченности опубликованных данных, мы можем сделать вывод, что минимальные преимущества были продемонстрированы при минимально инвазивном подходе, который в первую очередь направлен на сохранение большей части структуры зуба со стороны коронковой части и потенциальную минимизацию нагрузок на пришеечный дентин. Однако это не привело к повышению устойчивости к разрушению зубов с обработанных корневыми каналами.
Остаточная ткань пульпы, а также пломбировочный материал корневого канала в пределах крыши пульповой камеры должны быть удалены, чтобы избежать изменения цвета зуба.72 Соответственно, для того, чтобы процедура внутреннего отбеливания была эффективной, необходимо полное удаление крыши пульповой камеры. Этого нельзя достичь с помощью минимально инвазивного доступа в передних зубах. Marchesan и соавт.62 обнаружили, что минимально инвазивные полости могут влиять на показатели осветления зуба, достигнутые при внутреннем отбеливании, и наилучшие результаты наблюдались при традиционном лингвальном доступе. Поэтому в эстетической зоне, когда желательно внутреннее отбеливание, следует рассматривать язычный доступ.
Существуют также проблемы, связанные с малоинвазивными методами в отношении дезинфекции, процедурных ошибок, изменения цвета зубов и увеличения времени операции. Исследования, которые защищают минимально инвазивные полости доступа как ресурс для минимизации переломов зубов, должны быть повторно проанализированы с учетом других методологических параметров, имитирующих жевательные усилия, чтобы обеспечить внешнюю обоснованность этого подхода. С другой стороны, CAAC, по-видимому, полезен при попытке лечения кальцинированных каналов без ущерба для структуры зуба. Однако необходимы дополнительные исследования для оценки оставшейся ткани пульпы и уровня уменьшения количества бактерий, который может быть достигнут с помощью CAAC.