Динамика периапикальных дефектов ранее эндодонтически пролеченных зубов, оставленных под наблюдение: долгосрочное исследование

Резюме
Внутренняя резорбция обычно протекает бессимптомно. Крупные резорбтивные дефекты могут возникать в зубах с массивными перфорациями. В данном клиническом случае описываются диагностика и терапевтическое восстановление обширного резорбтивного поражения с несколькими перфорациями в первом нижнем моляре с использованием технологии конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Три различные перфорации корня были локализованы в мезиальном корне и восстановлены с применением материала Biodentine (Septodont, Сен-Мор-де-Фоссе, Франция). Ослабленный в результате резорбции мезиальный корень был укреплен путем замещения утраченного дентина корня цементом на основе силикатов кальция и установкой стекловолоконного штифта. Через 18 месяцев наблюдения была подтверждена реминерализация костного дефекта и отсутствие симптомов со стороны зуба. Последующее наблюдение через 43 месяца показало сохранение зуба и отсутствие перелома корня. Обычно зуб с множественными перфорациями и столь значительной потерей твердых тканей подлежит удалению. Однако благодаря современным диагностическим технологиям, таким как КЛКТ, а также использованию передовых биоматериалов и методов укрепления корней такие зубы могут быть сохранены.

Внутренняя воспалительная резорбция представляет собой резорбцию интрарадикулярного (внутрикорневого) дентина без отложения твердых тканей вблизи очага резорбции. Это состояние сопровождается разрастанием грануляционной ткани в области поражения. Обычно внутренняя резорбция выявляется на стандартных рентгенограммах в виде рентгенопрозрачного участка, расположенного в центре корневого канала (1).

Ключевые слова: Biodentine, конусно-лучевая компьютерная томография, обширное резорбтивное поражение, множественные перфорации

В последнее время конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) зарекомендовала себя как эффективный метод для точной диагностики подобных поражений (4). Использование КЛКТ позволяет получить трёхмерное представление резорбтивного дефекта с оценкой внутренней анатомии в аксиальной, корональной и сагиттальной проекциях, что делает возможной объективную оценку истинного объема поражения. При анализе серий поперечных срезов достигаются высокая чувствительность и отличная специфичность в определении размеров и локализации резорбции (5). Durack и соавт. (6) обнаружили, что сегментарное КЛКТ является надежным методом выявления как мелких, так и крупных смоделированных очагов наружной воспалительной резорбции.

Она легко определяется по рентгенопрозрачному, округлому, симметричному расширению пространства корневого канала, однако не все случаи внутренней резорбции развиваются по одинаковому сценарию — могут встречаться и асимметричные формы (2, 3).

На ранних стадиях рентгенопрозрачности, вызванные внутренней резорбцией, не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. При наличии крупных перфорирующих резорбтивных поражений двумерное изображение, полученное при стандартной рентгенографии, может не полностью отражать масштаб поражения. В случаях с множественными перфорациями корня определить их локализацию и степень разрушения корня с помощью прицельных внутриротовых рентгенограмм может быть затруднительно.

Эндодонтическое лечение является методом выбора для остановки деструктивного процесса при отсутствии сопутствующей наружной резорбции (1). Полное очищение и пломбировка нерегулярной резорбтивной полости представляет собой серьезную задачу (7). Минерал-триоксид-агрегат (MTA) широко применяется для лечения перфораций корня. Он обладает хорошей герметизирующей способностью, стимулирует остеогенез и цементогенез и отличается высокой биосовместимостью (8–10).

В данном клиническом случае описываются диагностика и лечение обширного внутреннего резорбтивного поражения с множественными перфорациями, восстановленного с применением материала Biodentine.

Biodentine (Septodont, Сен-Мор-де-Фоссе, Франция) — современный материал на основе трикальцийсиликата, предназначенный для замещения дентина, аналогичный MTA, — был оценен по ряду физических и биологических свойств (11–15). Он имеет преимущества перед MTA, такие как более короткое время отверждения и более высокая сила сцепления при испытании уже через 24 часа (12, 16).

25-летний мужчина был направлен в отделение эндодонтии своим семейным стоматологом для проведения лечения нижнего левого моляра. При клиническом осмотре было установлено, что первый нижний левый моляр имел обширную временную пломбу и был слегка чувствителен при перкуссии. За две недели до этого пациент обратился в местную стоматологическую клинику с жалобами на боль в области первого нижнего моляра, и направляющий стоматолог провел экстренное вскрытие полости зуба.

Зуб 36 был чувствителен к перкуссии. Пародонтальное состояние оставалось в норме: глубина зондирования не превышала 3 мм, свищевой ход отсутствовал. Рентгенологическое исследование выявило крупную неправильной формы рентгенопрозрачность в области мезиального корня, распространяющуюся от пульпарной камеры до средней трети корня и затрагивающую дно пульпарной камеры с мезиальной стороны. Из-за значительных размеров и сложности резорбтивного поражения его истинные границы и объем не могли быть точно оценены с помощью обычной рентгенографии. Пациент был направлен на обследование с использованием КЛКТ.

Рисунок 1.
(A) Сагиттальный срез зуб No36, показывающий распространённость резорбтивного поражения и связанную с ним перфорацию в области фуркации.
(B) Трехмерная реконструкция пульпарной камеры.
(C) Корональный срез через мезиальный корень зуба No36, демонстрирующий степень резорбции корня.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) нижней челюсти была выполнена с использованием томографа Planmeca ProMax 3D Classic (Planmeca Oy, Хельсинки, Финляндия). Внимание было сосредоточено на пораженном зубе, и его морфология была зафиксирована в аксиальных срезах толщиной 0,5 мм. Поперечные срезы были получены по продольной оси мезиального корня зуба No36 с интервалом между срезами 0,3 мм и толщиной среза 0,2 мм.

На основании полученных данных было начато эндодонтическое лечение. Процедура лечения была объяснена пациенту, и получено информированное согласие. Зуб был изолирован с помощью коффердама и материала Kool Dam (Pulpdent Corp, Уотертаун, Массачусетс). Временная пломба была удалена. В зубе была обнаружена крупная резорбтивная полость без признаков кариеса корня или ятрогенных следов от боров (рис. 3).

Изображения КЛКТ выявили внутреннюю резорбцию корня, затрагивающую мезиальную стенку корневой камеры и распространяющуюся апикально до средней трети длины корня. В мезиальном корне было выявлено три перфорации: одна на мезиальной стенке, вторая — на щечной стенке и третья — в области фуркации (рис. 1A–C). Поражение, по-видимому, распространялось вдоль корневого канала, затрагивая мезио-язычную сторону мезиального корня. В мезиальном корне был визуализирован один канал (рис. 2).

Канал ниже уровня резорбции был запломбирован с использованием силера AH Plus (Dentsply DeTrey, Констанц, Германия) с помощью римера. Мастер-штифт был предварительно установлен в канал, чтобы убедиться в отсутствии экструзии силера в резорбтивную полость. Зона резорбции была дополнительно защищена увлажненными ватными шариками.

Наблюдалось кровотечение из участков перфорации на мезиальной стенке и в области фуркации. Рабочая длина канала была определена с помощью рентгенографии, после чего канал был очищен, сформирован и промыт 2,5% раствором гипохлорита натрия (NaOCl) с использованием системы Endoactivator (Dentsply Maillefer, Балле, Швейцария) для активации гипохлорита и улучшения его способности растворять ткани.

После остановки кровотечения в канал была внесена паста гидроксида кальция (RC Cal, Prime Dental Products, Тхане, Индия) сроком на 3 недели. Это обеспечило полную дезинфекцию канала и растворение остатков тканей, оставшихся в зоне резорбции. Мастер-штифт был подобран для обоих каналов (рис. 4). Штифт был измерен по длине, соответствующей желаемой глубине в мезиальном канале, чтобы провести обтурацию апикальнее уровня резорбции. Мастер-штифт был частично надрезан с помощью хирургического лезвия No11 (AOV International, B-5, Sector-59, Нойда, Уттар-Прадеш, Индия).

Мастер-штифт был помещен в мезиальный канал, после чего его апикальная часть была отделена от оставшейся части штифта путём 3–4 вращений по часовой стрелке до полного отделения. Гуттаперча была уплотнена, и её излишки были удалены с помощью разогретого спредера.

Был использован стекловолоконный штифт Radix No5 (Radix Fiber Post, Dentsply Maillefer) с диаметром кончика 1,3 мм и диаметром головки 2,04 мм. Штифт проверили на точность установки в подготовленное пространство и обрезали до нужной длины при помощи алмазного диска. Штифт был зафиксирован в корне в соответствии с инструкцией производителя.

Biodentine был внесён в зону резорбции с помощью амальгамоносителя и уплотнён эндодонтическими штопферами вглубь полости для герметизации всех трёх перфораций корня. После затвердевания Biodentine было подготовлено пространство под штифт с использованием Precision No5 (Easy Post Precision Drill; Dentsply Maillefer, Балле, Швейцария), поставляемого в комплекте со штифтом, чтобы обеспечить максимально точное прилегание.

Дентин корневого канала был протравлен 37% ортофосфорной кислотой в течение 30 секунд и промыт дистиллированной водой. Канал был высушен бумажными штифтами. Далее на дентин нанесли двухкомпонентный адгезивный агент Prime & Bond NT (Dentsply DeTrey) и Self Cure Activator (Dentsply DeTrey), предварительно смешав их в равных пропорциях и нанеся в течение 20 секунд с помощью микроаппликатора. Излишки праймера были удалены лёгкой струёй воздуха и бумажными штифтами.

Штифт был очищен спиртом, затем нанесен один слой праймера, который аккуратно подсушили воздухом в течение 5 секунд, после чего штифт был засвечен (отверждён) в течение 20 секунд вне полости рта.

Рисунок 2. Серия аксиальных срезов мезиального корневого канала демонстрируют щечно-язычное распространение резорбции, локализацию перфораций на щечной и мезиальной стенках мезиального корня, а также наличие единственного корневого канала в мезиальном корне зуба No36.

База и катализатор цемента Calibra (Dentsply Caulk, Milford, DE) были вручную замешаны в соответствии с инструкциями производителя. Резидентный цемент наносили в подготовленное пространство под штифт с помощью одноразового наконечника, а также на поверхность самого штифта при помощи шпателя, после чего штифт вводили в корневой канал.

Адгезив и цемент отверждали светом в течение 60 секунд с использованием галогеновой полимеризационной лампы (Woodpecker LED Curing Light; Gulin Woodpecker Medical Instrument Co, Ltd, Гуанси, Китай) через штифт — при этом наконечник лампы находился в непосредственном контакте с коронковой частью штифта.

Biodentine демонстрирует хорошие характеристики как заменитель дентина без необходимости в предварительной обработке поверхности, поэтому травление Biodentine не рекомендуется. Он может напрямую связываться с композитной смолой с использованием как самопротравливающих, так и полнопротравливающих адгезивных систем (17–19).

На 18-месячном контрольном осмотре зуб оставался бессимптомным. Рентгенологически было зафиксировано разрешение периапикального воспалительного очага и удовлетворительное заживление (рис. 4). Поскольку пациент не обратился к направившему его стоматологу для установки коронки на нижний левый первый моляр, металлокерамическая коронка была изготовлена и зафиксирована на зуб No36.

Дистальный канал был запломбирован гуттаперчей и силером AH Plus с использованием гибридной техники конденсации (рис. 4A–D). Полость доступа была закрыта композитной реставрацией. Пациент регулярно наблюдался через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев. Через 3 месяца зуб был бессимптомным. Пациент был направлен обратно к своему семейному стоматологу для изготовления коронки и приглашен на повторный прием через 18 месяцев.

На 43-месячном контрольном осмотре зуб оставался бессимптомным, а на рентгенограмме наблюдались признаки стабильного заживления (рис. 5).

Рисунок 3. Увеличенное изображение в зеркале дна пульпарной камеры мезиального корня: a — перфорация мезиальной стенки; b — щёчная перфорация; c — перфорация в области фуркации; d — устье канала.

Поражение в данном клиническом случае было диагностировано как внутренняя резорбция. Диагноз был поставлен на основании рентгенологического обследования и данных КЛКТ. Согласно исследованию Patel и соавт. (20), КЛКТ является эффективным и надежным методом выявления резорбтивных поражений. В рассматриваемом случае она позволила точно определить три различные перфорации в трех проекциях и очертить границы обширной резорбции.

После клинического выявления внутренней резорбции проводится эндодонтическое лечение, направленное на остановку патологического процесса и предотвращение дальнейшего разрушения тканей. Целью эндодонтического лечения в таких случаях является полная дезинфекция системы корневых каналов и удаление остатков пульпарной ткани из участков резорбтивной полости (21).

Гипохлорит натрия (NaOCl) помогает растворять некротизированную ткань и обладает бактерицидным действием (22). Однако при концентрации 5,25% NaOCl является токсичным, особенно в случаях с перфорацией корня, и потому его использование не рекомендуется. Оптимально применять менее концентрированные растворы, чтобы снизить риск токсического воздействия (23).

В эксперименте, проведённом Dessai и соавт. (25) на верхних резцах с апикальным размером No50/04, была протестирована эффективность различных систем. Было установлено, что система EndoActivator (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Талса, Оклахома) вызывает минимальное выталкивание ирриганта после звуковой активации раствора в корневом канале. Насадку EndoActivator устанавливали на 2 мм короче рабочей длины и активировали в течение 30 секунд движениями вверх-вниз (25).

В исследовании Gomes-Filho и соавт. (24) была проведена оценка реакции подкожной соединительной ткани крыс на различные ирриганты. Было установлено, что 2,5% NaOCl обладает хорошей биосовместимостью: через 14 дней наблюдалась слабовыраженная воспалительная реакция, а через 30 дней — восстановление тканей. Реакция тканей на 2,5% NaOCl была сопоставима с таковой на 2% хлоргексидин, тогда как 5,25% NaOCl оказался наиболее токсичным.

Рисунок 4. (A) Определение рабочей длины; (B) Примерка мастер-штифта; (C) Обтурация канала апикальнее уровня перфорации, за которой следует восстановление трёх перфораций (оранжевые стрелки) с использованием Biodentine и фиксация стекловолоконного штифта (зеленая стрелка); (D) Контрольная рентгенограмма через 18 месяцев, демонстрирующая заживление области фуркации.

Независимо от используемых инструментов или методики обработки, при инструментальной обработке корневых каналов возможно выталкивание ирриганта за верхушку в небольших количествах, что практически неизбежно в случаях с перфорирующей резорбцией. Поэтому гипохлорит натрия (NaOCl) вводился в канал пассивно, с помощью шприца с насадкой 30-G MAX-I probe tip (Dentsply Rinn, Йорк, Пенсильвания).

Механическая обработка и формирование канала были усилены за счет дополнительного воздействия звуковой вибрацией на гипохлорит, а также использованием гидроксида кальция в качестве временной повязки между визитами, обладающей хорошей способностью к растворению органических тканей. Такой подход обеспечил тщательное химико-механическое очищение корневого канала и области резорбции.

Biodentine обладает хорошей герметизирующей способностью, высокой прочностью на сжатие и коротким временем отверждения (12, 17, 25–27). Он биосовместим, обладает благоприятными свойствами для биоминерализации и обладает достаточной силой сцепления, что делает его пригодным для применения в качестве восстановительного материала в корневых каналах (15, 28, 29). Ряд исследований подтверждает, что цементы на основе силикатов кальция, такие как MTA и Biodentine, способствуют укреплению зубных структур (30–32).

Вероятность перелома корня после эндодонтического лечения зависит от объема оставшихся здоровых твердых тканей зуба (35, 36). Отмечено, что риск перелома корня или дебондинга штифта может быть снижен при использовании композитных цементов для фиксации штифтов (37).

Стекловолоконные штифты обеспечивают более равномерное распределение жевательной нагрузки, чем жёсткие металлические штифты. Хотя они не укрепляют сам зуб, они помогают предотвратить переломы корня (33). Благодаря химическому сцеплению между адгезивным смоляным цементом и стекловолоконным штифтом, риск перелома дополнительно снижается. Свет может проникать через такой штифт, что позволяет проводить световую полимеризацию фотополимерных адгезивных материалов прямо в канале (34).

Рисунок 5. Контрольная рентгенограмма через 43 месяца.

Стекловолоконные штифты обладают тремя важными характеристиками:

Наиболее вероятными причинами неудачи в данном клиническом случае могли бы стать перелом ослабленного корня вследствие обширной резорбции или неудача эндодонтического лечения в результате недостаточной герметизации трёх перфораций мезиального корня. Однако на контрольном осмотре через 43 месяца зуб демонстрировал клинические и рентгенологические признаки заживления.

Обычно зуб с множественными перфорациями и столь значительной потерей твердых тканей подлежит удалению. Однако благодаря современным диагностическим технологиям, таким как КЛКТ, применению передовых биоматериалов и методов укрепления корня, возможно сохранение таких зубов.